Fotodynamisk behandling af kolangiokarcinom hos 80-årig

Kolangiokarcinomer (CC) er maligne tumorer, som udgår fra galdevejsepitelet. Incidensen er 1-2 pr. 100.000 [1]. På baggrund af tumorernes lokalisation kan de inddeles i intra- og ekstrahepatiske, hvor sidstnævnte kan underinddeles i perihilære og distale karcinomer. Den perihilære form, som udgør 70% af alle CC, kan efter Bismuth-Corlette-klassifikationen betegnes som type I-IV.

Den eneste kurative behandling er komplet resektion, som kun er mulig i ca. 30% af tilfældene, og femårsoverlevelsen er herefter 30-40%.

For omkring 70% af patienterne er palliation derfor den vigtigste behandling. Kombinationskemoterapi har vist moderate responsrater og øget overlevelse. På grund af komplikationer i forbindelse med tumoren og kolestase er patienterne som oftest ikke i stand til at gennemføre kemoterapi, og den vigtigste behandling er derfor aflastning af galdevejene med stentning [2].

Fotodynamisk terapi (PDT) er en alternativ palliativ terapi. Principperne bag PDT er, at visse kemiske stoffer kan aktiveres, når de udsættes for lys af en specifik bølgelængde. De hyppigst anvendte stoffer er modifikationer af porfyrin, hvis strukturelle egenskaber efter intravenøs indgift medfører ophobning i tumorvæv og forsinket eliminering herfra. Der er også forsinket eliminering fra hud. Porfyrinderivaterne fotoaktiveres ved en bølgelængde på 630 nm, hvilket medfører celleskade, mikrovaskulær trombose og nekrose. På grund af forsinket eliminering fra huden er der bivirkning i form af lysfølsomhed, hvorfor reeksponering for sollys skal foregå gradvist [3].

I 1991 udførte McCaughan et al PDT hos en patient med nonresektabelt CC [4]. I et randomiseret studie med 39 patienter, som fik enten PDT og stentning eller stentning alene udført ved hjælp af endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP), var der i PDT-gruppen en signifikant øget overlevelse på 493 dage versus en overlevelse på 98 dage i gruppen, der fik stentning alene [5].

SYGEHISTORIE

En 80-årig mand med reumatoid artritis blev behandlet med PDT efter påvist Klatskintumor. Han havde ikterus og havde haft et vægttab på godt 10 kg. Der blev foretaget abdominal computertomografi og efterfølgende ERCP, som viste udbredelse i den øvre del af ductus hepaticus communis og ductus hepaticus dxt. et sin. Der var således tale om Bismuth-Corlette-klassifikations-type II (Figur 1 ). Ved en endoskopisk ultralydskanning vurderedes tumor som resektabel, men pga. patientens almentilstand og omfanget af en eventuel operation var han inoperabel. Børstebiopsier taget i forbindelse med ERCP ved tre uafhængige lejligheder viste atypiske celler. Det blev besluttet at tilbyde ham PDT.

Fotosensibilisering blev gennemført med natriumporfimer 2 mg/kg intravenøst, og 48 timer senere blev der foretaget ERCP, hvor et laserfiberkateter via duodenoskopets arbejdskanal blev indført i ductus hepaticus sin. til tumorens niveau. Der blev nu foretaget fotoaktivering udført med en effekttæthed på 0,25 W/cm 2 i 720 s. Herefter blev proceduren gentaget i ductus hepaticus dxt. Da denne placering medførte overlap i ductus hepaticus communis, blev effekten reduceret og udført med 0,25 W/cm 2 i 400 s. Der anvendtes rødt laserlys med en bølgelængde på 630 nm.

Efter endt PDT blev der foretaget stentning med 10 French Amsterdam endoprotese bilateralt.

Patienten kunne udskrives dagen efter og blev instrueret i at undgå stærke lyskilder og sollys og opholde sig i rum med mindre end 200-300 lux. Såfremt han var nødt til at opholde sig udenfor i dagslys, skulle han være tildækket. Det var dog vigtigt ikke fuldstændigt at undgå lyseksponering af hensyn til elimineringen af natriumporfimer. Efter en måned reeksponeredes han for sollys uden at få fototoksisk hudreaktion.

Efterfølgende ERCP synliggjorde, at der skete reduktion af tumorstenosen, og yderligere PDT blev planlagt.

DISKUSSION

De fleste CC er ikke resektable på diagnosetidspunktet, hvorfor en vigtig behandling er palliation med stentning. Hidtil har kemoterapi ikke vist sig at være signifikant effektiv.

PDT af perihilær CC er i en klinisk kontrolleret, randomiseret undersøgelse påvist at øge patienternes overlevelse med godt et år. Dette kan være en følge af bedring i kolestase, og der blev hos PDT-gruppen i studiet af Ortner et al målt signifikant fald i bilirubin og bedring af livskvaliteten. Der var også færre tilfælde af kolangitis [5].

Det er muligt, at kemoterapi kan kombineres med PDT og dermed give yderligere effekt, men dette er ikke belyst.

For første gang i Danmark har det været muligt med et godt resultat at tilbyde PDT til en patient med CC.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Thomas Ulstrup, Overgade 12 B, 2. th., 5000 Odense C. E-mail: thuls99@yahoo.com

ANTAGET: 7. juni 2012

FØRST PÅ NETTET: 10. september 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

1. Demols A, Maréchal R, Devière J et al. Biliary tract cancers: from patogenesis to endoscopic treatment. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21:1015-29.
2. Kiesslich T, Wolkersdörfer G, Neureiter D et al. Photodynamic therapy for non-resectable perihilar cholangiocarcinoma. Photochem Photobiol Sci 2009;8:23-30.
3. Petersen BT, Chuttani R, Croffie J et al. Photodynamic therapy for gastrointestinal disease. Gastrointest Endosc 2006;63:927-32.
4. McCaughan JS Jr, Mertens BF, Cho C et al. Photodynamic therapy to treat tumors of the extrahepatic biliary ducts. Arch Surg 1991;126:111-3.
5. Ortner ME, Caca K, Berr F et al. Successful photodynamic therapy for nonresect-able cholangiocarcinoma: a randomized prospective study. Gastr oenterology 2003;125:1355-63.