Fotoscreening for diabetisk retinopatii Nordjyllands Amt

Fotografisk screening for diabetisk retinopati indførtes i Danmark i 1988 og omfatter for øjeblikket udvalgte diabetikere i kun fire af landets 11 amter. Dette på trods af at såvel WHO som Sundhedsstyrelsen har anbefalet regelmæssig retinopatiscreening af diabetikere, og at screening har vist sig at være særdeles omkostningseffektiv. Denne omkostningseffektivitet understreges endnu engang af resultater fra Nordjyllands Amt, hvor 7,3% af 278 undersøgte patienter viste sig at have behandlingskrævende nethindeforandringer. I Nordjyllands Amt valgte man fra starten at opbygge en fuldt digitaliseret telemedicinsk screeningsklinik. De foreløbige erfaringer viser, at denne telemedicinske klinik har kunnet håndtere samtlige data og procedurer på tilfredsstillende vis. På denne baggrund forudses, at digitaliserede telemedicinske klinikker med tiden vil blive indført overalt i landet.

En betydelig del af patienter med diabetes vil på et tidspunkt udvikle øjenforandringer (diabetisk makulopati og proliferativ retinopati), der uden behandling medfører svagsynethed eller blindhed (1-3). Hvis der derimod i tide iværksættes relevant behandling, vil synsprognosen for disse patienter forbedres betydeligt (4-6). Problemet er, at synstruende nethindeforandringer ofte først bemærkes af den enkelte patient så sent i forløbet, at det optimale tidspunkt for behandling er forpasset (7). En systematisk og gentagen undersøgelse af patienter med diabetes muliggør tidlig påvisning af behandlingskrævende, ikke-symptomgivende nethindeforandringer. En sådan systematisk og gentagen undersøgelse for nethindeforandringer (fotografisk retinopatiscreening) har vist sig at være særdeles omkostningseffektiv (8-11). Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har derfor gennem Sct. Vincent-deklarationen anbefalet regelmæssig retinopatiscreening af alle diabetikere. I Danmark har Sundhedsstyrelsen ligeledes anbefalet regelmæssig retinopatiscreening (12). En arbejdsgruppe med repræsentanter fra afdelinger, hvor der udføres fotografisk retinopatiscreening, samt en repræsentant fra praktiserende øjenlæger har udarbejdet forslag til retningslinjer vedrørende diabetisk retinopatiscreening i Danmark (13). Disse retningslinjer er dog endnu langtfra indført overalt i landet.

Fotografisk retinopatiscreening i Danmark

I Danmark indførtes fotografisk retinopatiscreening på Hvidøre Hospital i 1988 og siden også på Århus Kommunehospital (1992) og Odense Universitetshospital (1997). Der er disse steder foretaget en systematisk fotografisk registrering af diabetiske nethindeforandringer, som har dannet grundlag for behandling og videre kontrol. Selv om der i de nævnte områder er indført fotografisk retinopatiscreening, foretages der ikke i noget amt en systematisk screening af alle patienter med diabetes, men derimod kun screening af udvalgte grupper, primært afhængig af lokal geografi. Herudover skal nævnes, at der hos landets praktiserende øjenlæger samt på alle øjenafdelinger foretages talrige undersøgelser af patienter med diabetes, om end dette ikke foregår i et systematisk regi som ved fotografisk retinopatiscreening.

Den nævnte screeningsprocedure indbefatter en fastlæggelse af nethindestatus ud fra et antal farvebilleder, hvor antallet af billeder varierer mellem de enkelte centre (2-9 billeder for hvert øje). Disse billeder danner grundlag for en samlet nethindevurdering med efterfølgende information til patienter og implicerede læger samt effektuering af eventuel relevant behandling. Der foretages ikke på nuværende tidspunkt digital screening på de nævnte afdelinger, men dette må forventes indført i fremtiden.

Hvorfor digital diabetesscreening?

Digital diabetesscreening har en række indlysende fordele sammenlignet med konventionel screening udført ved hjælp af ikke-digitaliserede farvebilleder. Dette omfatter:

1. Nem lagring og fremskaffelse af billeder samt data.

2. Overførsel af billeder og øvrige data mellem implicerede læger og andre faggrupper.

3. Kommunikation med involverede patienter.

4. Billedbehandling af udvalgte billeder med henblik på optimal fremstilling af specifikke læsioner.

5. Forskning, behandlingskontrol samt datagrundlag for kvalitetsudvikling.

6. Mulighed for umiddelbar vurdering af billedkvaliteten, mens patienten endnu er til stede.

Digital diabetesscreening i Nordjyllands Amt

I 1999 planlagde en tværfaglig arbejdsgruppe på Aalborg Sygehus (øjenafdelingen, medicinsk endokrinologisk afdeling samt IT-sundhed) indførelse af fotografisk retinopatiscreening i Nordjyllands Amt. Det blev besluttet at opbygge et fuldt digitaliseret telemedicinsk system. Systemet har været i brug siden efteråret 2000, og hidtil er 278 patienter undersøgt under dette system. Hidtil er kun diabetikere tilknyttet medicinsk endokrinologisk afdeling, Aalborg Sygehus Nord, tilbudt diabetisk retinopatiscreening. Dette tilbud er givet til patienterne i forbindelse med rutinebesøg i diabetesambulatoriet.

Systemopbygning

I Nordjyllands Amt består det digitale screeningssystem af en central database med forbindelse til amtets centrale personregister og det apparatur, der optager billederne. Systemet fungerer udadtil som et samlet system, på trods af at der anvendes hele tre servere grundet de store datamængder, som med tiden vil blive lagt ind i systemet. På de enkelte arbejdsstationer kan brugeren frit vælge, hvilket billedbehandlingsprogram der ønskes anvendt til visualisering og bearbejdning af billeder. Som standard anvendes dog samme billedbehandlingsprogram på alle arbejdsstationer. Systemet håndterer samtlige procedurer i relation til fotografisk retinopatiscreening, herunder patientindkaldelse, dataregistrering, nethindefotografering, lagring af data, kommunikation mellem forskellige involverede behandlere samt svar til patienterne. Der er hele tiden nøje viden om, hvor i screeningssystemet patienten befinder sig (Fig. 1 ), samt hvor længe patienten har ventet på de enkelte procedurer. Fig. 1 viser mulige »patientstrømme« i systemet. Kommunikation mellem de enkelte enheder foregår via sygehusets netværk.

Systembeskrivelse

1. Fotografisk procedure og dataregistrering

Man starter med at fastlægge bedste synsstyrke (egen brille/stenopæisk hul) efterfulgt af pupildilatation og nethindefotografering. Der indtastes ligeledes en række diabetesrelaterede parametre (Fig. 2). Disse data, synsstyrken samt nethindebilleder gemmes på sygehusets server. Samtidig placeres patienten på en venteliste til retinopatigradering. Dette foregår ved, at patientens data placeres på det »elektroniske skrivebord«, der tilhører den øjenlæge, der er ansvarlig for retinopatigradering. På øjenafdelingen kan den ansvarlige læge til enhver tid se, hvor mange patienter der er på venteliste til retinopatigradering, samt hvor længe patienten har stået på denne venteliste.

Nethindestatus fastlægges ud fra to billeder fra hvert øje optaget med et digitalt kamera (Zeiss, DCS420). På det ene billede er synsnerven placeret i venstre side af billedet, og på det andet billede er synsnerven placeret i den højre del af billedet. Herved opnås en fremstilling af 80-90° (14-16 mm) af nethindens bagerste pol i det horisontale plan og op til 50° (8-9 mm) i det vertikale plan. Target-resolution ved 50° fundusfoto er 31 μm (14).

2. Retinopatigradering og digital billedbehandling

Til at vurdere de enkelte patienters retinopatistatus benyttes en pc med to tilknyttede monitorer. På den ene monitor (skærm med høj opløsning) kan nethindebillederne fra den enkelte patient hentes frem, studeres og undergå billedbehandling. På den anden monitor kan registrerede diabetesrelaterede parametre ses, ligesom skema til retinopatigradering kan udfyldes (Fig. 3 ).

Retinopatigraderingen foretages på to niveauer. Først kvantificeres samtlige diabetesrelaterede manifestationer for hvert øje (Fig. 3). Denne detaljerede vurdering sammenfattes i en simpel gradering (Fig. 4 ), der danner udgangspunkt for svar til patienten samt svar til medicinsk endokrinologisk afdeling.

De fleste retinale, diabetiske manifestationer vurderes bedst ud fra en farvegengivelse af nethinden. Enkelte læsionstyper vurderes dog bedst ved sort-hvid fremstil- ling (Fig. 5 ) eller anden datamanipuleret farvegengivelse (Fig. 6 ). Der benyttes derfor i retinopativurderingen både farvegengivelse og datamanipulerede billeder, således at alle læsioner er vurderet efter optimal fremstilling.

3. Procedurer ved retinopatigradering

Når retinopatigraderingen er foretaget, vælges det standardbrev, der skal afsendes til patienten. Patientens elektroniske journal afleveres på et »elektronisk skrivebord« hos en sekretær, der sørger for udsendelse af det aktuelle standardbrev.

Hvis der ikke er fundet behandlingskrævende forandringer, placeres patientjournalen på det »elektroniske skrivebord«, der tilhører sekretæren på medicinsk endokrinologisk afdeling. Herfra afsendes standardbrev til patienten med information om undersøgelsesresultatet, ligesom en fremtidig kontroltid oplyses.

Hvis der derimod er fundet behandlingskrævende diabetiske forandringer, placeres patientjournalen på det »elektroniske skrivebord«, der hører til sekretæren på øjenafdelingen. Herfra afsendes standardbrev om undersøgelsens re-sultat, og der gives ambulant tid på øjenafdelingen til undersøgelse og eventuel behandling.

Endelig kan der være mistanke om ikke-diabetiske øjenforandringer. I disse tilfælde placeres patientjournalen også på det »elektroniske skrivebord«, der hører til sekretæren på øjenafdelingen. Standardbrev med information om undersøgelsesresultat afsendes herfra med anbefaling af kontrol hos praktiserende øjenlæge.

4. Fortløbende kontrol af billedkvalitet samt løbende videreuddannelse af personalet

Når der foretages screening af en patientgruppe for at finde behandlingskrævende forandringer, er det vigtigt, at kvaliteten af den udførte screening er tilstrækkelig, således at behandlingskrævende forandringer ikke overses. Det er ligeledes vigtigt, at undersøgelses- og behandlingskriterierne er entydige og konstante, ikke mindst når forskellige afdelinger samt forskellige personer og faggrupper er involveret. Der er derfor i screeningsprogrammet indført kvalitetssikringsprocedurer omfattende dels den fotografiske kvalitet, dels den lægelige retinopatigradering.

4.1. Fotografisk kvalitet

Alle nethindebilleder, som er genstand for retinopatigradering, får samtidig vurderet billedkvaliteten. Herved får den enkelte fotograf altid tilbagemelding om kvaliteten af det udførte arbejde og kan således optimere sin fotografiske teknik.

For at undersøge kvaliteten af den digitale fotografering er der iværksat en sammenlignende undersøgelse af retinopatigradering vurderet ud fra digital fotografering samt ud fra konventionel fotografering (farvefilm). Resultatet af denne undersøgelse foreligger endnu ikke.

4.2. Lægelig retinopatigradering

Den lægelige retinopativurdering foregår på to niveauer. På det ene niveau kan nethindebilleder vurderes, men der kan ikke afsendes brev til patienten, før vurderingen er godkendt af en læge på et højere niveau. Dette betyder, at yngre læger under oplæring får løbende tilbagemelding om kvaliteten af deres arbejde og først kan arbejde selvstændigt, når kvaliteten af retinopatigraderingen er fundet tilfredsstillende. Oplæring varetages af øjenspecialister med funktionsområde i både medicinsk og kirurgisk diabetesbehandling.

Foreløbige resultater

Til dato er undersøgt 278 diabetikere i screeningsklinikken, og der er fundet behandlingskrævende forandringer hos 7,3%. I andre dele af landet, hvor diabetisk retinopatiscreening har fundet sted i en årrække, er andelen af behandlingskrævende forandringer mindre - Steno Diabetes Center (2-3%); Odense Universitetshospital (4-5%) og Århus Kommunehospital (4-5%). Dette kunne antyde geografiske forskelle i frekvensen af behandlingskrævende øjenforandringer blandt diabetikere i Danmark.

Diabetesscreening og øjenlægepraksis

Ved diabetesscreening foretages en systematisk og gentagen nethindevurdering, hvorimod regnbuehinden ikke vurderes.

Man ved fra kliniske undersøgelser af diabetikere, at der i sjældne tilfælde kan udvikles irisrubeose før behandlingskrævende nethindeforandringer. Der er derfor et behov for regelmæssig, men sjældnere, kontrol hos egen praktiserende øjenlæge, selv om patienterne deltager i regelmæssig diabetisk retinopatiscreening. Herudover må man huske på, at patientinformationen foregår via standardbreve, der hverken tillader dialog eller mere nuanceret budskab. Vi mener derfor, at diabetesscreening ikke bør udelukke kontrol hos egen øjenlæge.

Diabetesscreening kan i princippet foregå både på hospitalsafdelinger og hos praktiserende øjenlæger, dog må man huske på, at det er afgørende, at indikationen for behandling er entydig samt konstant over tid, indtil nye og evidensbaserede behandlingsstrategier fremkommer.

Fremtidig udvikling

Den fremtidige udvikling vil være koncentreret om geografisk udbredelse af diabetesscreeningssystemet (hele Nordjyllands Amt), udvikling af tredimensionale, digitale systemer til billedoptagelse og -gengivelse samt forbedret kommunikation.

1. Geografisk udbredelse

Den geografiske udbredelse kan ske via opstilling af flere regionale fotostationer, via mobile enheder til fotografering samt via fotografering hos amtets praktiserende øjenlæger. Den endelige struktur er endnu ikke fastlagt, men kunne omfatte flere af ovennævnte muligheder.

2. Tredimensional teknik

De billeder, der i dag benyttes til diabetesscreening, repræsenterer en todimensional gengivelse af nethinden. Dette er ikke optimalt, da en række af de behandlingskrævende forandringer kræver en tredimensional vurdering. Det er derfor aktuelt at udvikle teknikker til optagelse og gengivelse af tredimensionale strukturer med høj opløsning og i farver.

3. Kommunikation

Udveksling af elektroniske billeder og data foregår i dag via sygehusets intranet, men planlægges ændret til at foregå via Internettet med krypterede data. Herved muliggøres også kommunikation til læger uden for sygehussystemet.

Systempræsentation

Udvalgte dele af diabetesscreeningssystemet kan ses på Internettet (www.meyer.nja.dk).

Konklusion

I Nordjyllands Amt er landets første fuldt digitaliserede telemedicinske screeningsklinik for diabetisk retinopati udviklet og taget i brug. Systemet har været i brug siden efteråret 2000 og har kunnet håndtere samtlige procedurer i denne klinik. Der er indtil nu undersøgt 278 patienter og 7,3% af disse havde behandlingskrævende forandringer. Den opbyggede screeningsklinik har således i praksis vist sig særdeles anvendelig.

Lars Loumann Knudsen, Øjenafdelingen, Aalborg Sygehus Syd, DK-9100 Aalborg.

Antaget den 29. oktober 2001.

Aalborg Sygehus Syd, øjenafdelingen,

Aalborg Sygehus Nord, medicinsk endokrinologisk afdeling, og

Aalborg Sygehus, IT-sundhed.