Fremtidsperspektiver i screening for kolorektal cancer

Screening for kolorektal cancer (KRC) i Skandinavien synes at være veletableret inden for nogle højrisikogrupper såsom personer, der har familiær polypose og hereditær nonpolypose, men i mindre grad for patienter med anden arvelig disposition (førstegradsslægtninge med kolorektal neoplasi), tidligere KRC, forstadier til KRC (adenomer) og inflammatoriske tarmsygdomme [1]. Langt de fleste tilfælde af KRC opstår efter 50-års-alderen og med stigende hyppighed med alderen, men screening af asymptomatiske personer over 50 år er i dag en sjældenhed i Skandinavien til trods for stor videnskabelig aktivitet på området.

Der er solid evidens for, at befolkningsscreening hvert andet år med undersøgelse af afføringen for blod (FOBT) og efterfølgende koloskopi ved påvist blod nedsætter dødelig-heden af KRC [2], hovedsageligt som følge af at sygdommen opdages i et tidligere stadie, men incidensen af KRC vil sandsynligvis også nedsættes på længere sigt som følge af fjernelse af flere forstadier til KRC. Udbyttet af en screening afhænger af sensitivitet og specificitet af de anvendte afføringsundersøgelser, som dækker et bredt spektrum, men den højeste specificitet medfører den laveste sensitivitet. I Storbritannien har man gennemført befolkningsundersøgelser i to forskellige områder og opnået samme tidlige resultater som i de randomiserede undersøgelser. Det vil sige 60% deltagelse og 50% tidlige cancere blandt dem, som opdages ved screening. Undersøgelserne omfattede 500.000 personer og gentages med to års mellemrum. De gunstige resultater har medført et landsdækkende program fra 2006 [3].

Førnævnte pilotstudie har ikke været udført i andre lande, men i Tyskland og Østrig har man i mange år haft et tilbud om årlig undersøgelse af afføring for blod og røntgenundersøgelse af tarmen, når der er fundet blod. Disse tilbud har kun været benyttet i ringe grad. I Danmark har staten bevilget penge (20 mio. kr.) til pilotstudier i to amter, og det forventes, at de vil blive påbegyndt i 2005, mens man i Finland er påbegyndt en gradvis landsdækkende screening med FOBT.

Andre screeningsmetoder er ikke vurderet i samme grad som FOBT, hvilket hænger sammen med metodernes større krav til højteknologi og større risiko for bivirkninger.

Fleksibel sigmoideoskopi (FS) bliver vurderet i store randomiserede undersøgelser i England, Italien, Norge og USA, men deltagelsesprocenten er oftest lavere end for FOBT, og selv om undersøgelsen, der kun omfatter en tredjedel af tarmen gentages hvert 3.-5. år, vil programmet sandsynligvis medføre en mindre reduktion af dødeligheden af KRC.

På længere sigt er det muligt, at den hyppigere fjernelse af forstadier til KRC i forbindelse med FS vil medføre en større nedsættelse af incidensen af KRC. Til gengæld er risikoen for bivirkninger større som følge af perforation i forbindelse med koloskopisk polypektomi, som udføres hos 5-15% efter en screening med FS. Risikoen for perforation er på omkring 0,5% baseret på fynske erfaringer.

I den engelske og fynske sammenlignende undersøgelse med FOBT fandtes der ingen overdødelighed af kardiovaskulære årsager blandt de screenede, og kun 4-5% blev i de ti år koloskoperet som følge af blod i afføringen [4, 5]. Det har været frygtet, at koloskopi kunne udløse en koronarokklusion hos patienter med arteriosklerose, men denne frygt synes således ikke at være berettiget.

Initial screening med kolonoskopi hvert tiende år har fortalere i såvel USA som Europa [6], men til trods for stor diagnostisk nøjagtighed og mulighed for fjernelse af forstadier opfylder metoden ikke ønsket om enkelhed, billighed, lille risiko for skade og lille ubehag hos personer med gennemsnitsrisiko for KRC. Metoden er derimod selvskreven til høj-risikogrupper. Initial røntgenundersøgelse af colon er ikke vurderet, og undersøgelsen er på vej ud.

Kolografi (virtuel koloskopi) baseret på spiral-computer-tomografi eller magnetisk resonans-skanning er ikke vurderet i store screeningsundersøgelser, men kan supplere en inkomplet konventionel koloskopi. Undersøgelsen kræver endnu forberedelse og luftinsufflation og giver ikke mulighed for polypektomi. Den diagnostisk nøjagtighed er ikke på højde med koloskopiens, men metoden bliver forfinet, og såfremt tarmforberedelsen kan undgås ved brug af samtidig mærkning af fæces ved f.eks. baryt, udgør den en mulig screeningsmetode, som bør vurderes. I en australsk pilotundersøgelse påviste man for nylig en deltagelsesprocent på 18 for såvel initial kolonografi som koloskopi [7].

Screening af fæces for DNA er ikke vurderet i screeningsundersøgelse af befolkningen med gennemsnitsrisiko for KRC, men derimod i flere mindre undersøgelser af selekterede grupper. En enkelt markør er utilstrækkelig. Store multicenterundersøgelser er undervejs i USA [8]. DNA-mutationer, som der nu undersøges for, findes i aktiveret protein C (APC), Ki-ras-onkogen, p53-generne, BAT-26 og det »lange DNA«. Ved anvendelse af assays til bestemmelse af alle fem håber man på at opnå en sensitivitet på 70% for KRC og 30-40% for forstadier >1 cm, hvilket kun er lidt højere end sensitiviteten i et program med FOBT hvert andet år (60% og 20%), hvortil kommer, at prisen for at blive testet en gang estimeres til 400-500 dollars i USA. Genteknologien muliggør også screening af andre medier som blod og spyt, hvor teknikken ikke er baseret på afstødte celler fra en tumor, men her er undersøgelserne endnu på det eksperimentelle plan. Det samme gælder for proteinomteknologien.

Den nærmeste fremtid i de skandinaviske lande bør omfatte igangsættelse af pilotstudier med undersøgelse af afføringsprøver for blod med henblik på at reproducere de tidlige resultater fra de randomiserede undersøgelser og for at komme frem til en organisation, som vil kunne bruges på landsplan. Disse undersøgelser kræver 1-2 år, og såfremt man når til en brugbar organisation (inklusive nødvendige koloskopier og kvalitetskontrol af samtlige procedurer), vil der hermed være skabt et redskab, som også kan bruges til vurdering af nyere screeningsmetoder i sammenlignende undersøgelser.

En bedre forståelse af, hvilke forhold der er optimale for at opnå den højest mulige acceptabilitet hos de inviterede, vil også kunne opnås. Metoden for opsamling af afføringen spiller f.eks. en rolle for acceptabiliteten [9]. Hertil kommer aldersgruppernes og screeningsintervallernes indflydelse på omkostningseffektiviteten.

Der foreligger en medicinsk teknologivurdering (MTV)-rapport [10] vedrørende omkostningseffektivitet af screening for KRC, som synes at have lavere marginalomkostninger end screening for lungekræft og livmoderhalskræft. Prisen for vundne leveår uden at dø af cancer er af samme størrelsesorden som ved mammografiscreening, men mindre end ved Papanicolaus test-screening baseret på fynske undersøgelser.

I en nylig foretaget spørgeskemaundersøgelse i Europa blev der afsløret stor uvidenhed om tarmkræft, men 75% var interesseret i gratis at få undersøgt afføringsprøver for blod.

Summary

Future perspectives in screening for colorectal cancer

Ugeskr Læger 2005;167(44):4193-4194

Based on int ernational experience, pilot studies with fecal occult blood tests and colonoscopy in those with blood in the stools are now to be performed in Scandinavia in limited geographic areas before introducing countrywide screening. The Danish State has offered to pay for feasibility studies in two counties. Provided that the results of randomised clinical trials are reproduced according to acceptability and stage of the cancer found and the organisation is feasible, it will then be possible to evaluate newer technologies as well as other methods which have not previously been evaluated in a satisfactory way.

Ole Kronborg, Linde Alle 32, DK-Odense 5230. E-mail: ole.kronborg@dadlnet.dk

Antaget: Antaget: 10. maj 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet