Fuldstændig remission af hemiparese efter operation for akut proksimal aortadissektion

Neurologiske symptomer på grund af iskæmi af hjernen er ikke en kontraindikation mod operation for akut aortadissektion. En 37-årig mand blev indlagt ukontaktbar og med hemiparese. Patienten havde en akut proksimal aortadissektion (type A), der involverede arcus aortae og afgangen af karrene til hjernen, hvilket var årsag til de neurologiske symptomer. Patienten blev opereret akut med indsyning af en karprotese i aorta ascendens i dyb hypotermi og ved brug af antegrad hjerneperfusion. Patienten restituerede fuldstændigt neurologisk og var asymptomatisk og i arbejde to år efter.

Halvdelen af de patienter, der har akut proksimal aortadissektion (type A), dør ubehandlet i løbet af de første to døgn. Mortaliteten er blevet beregnet til 1% i timen, og der er derfor indikation for akut operation. Kontraindikationerne mod operation er få: udbredt malign sygdom, svær demens eller hjernedød [1, 2].

Sygehistorie

En 37-årig, tidligere rask mand, der havde klaget over brystsmerter i et par dage, faldt pludseligt om på sit arbejde, havde kramper og var ukontaktbar. Han blev hasteindlagt på det lokale sygehus, hvor han fortsat ikke vågnede op, men var motorisk urolig. Patienten havde en højresidig hemiparese og en central venstresidig facialisparese. Det var positivt Babinskys tåfænomen på højre side. Der var ingen følelig puls i venstre a. radialis. En akut computertomografi (CT) af hjernen viste intet abnormt, og væsken fra en spinalpunktur var klar. Ved stetoskopi af hjertet fandtes en mislyd, og ekkokardiografi viste en proksimal aortadissektion (type A) med aortainsufficiens. Patienten blev overflyttet til en thoraxkirurgisk afdeling, hvor han blev opereret akut. Højre a. femoralis communis blev kanyleret ved perfusionen. Dissektionen startede i aorta ascendens og fortsatte gennem arcus og op i halskarrene og fortsatte ned i aorta descendens. Der blev indsyet en karprotese i aorta ascendens under nedkøling af patienten til 25 °C og 16 minutters cirkulationsstop. Hjernen blev herunder perfunderet antegradt gennem et ballonkateter i højre a. carotis communis med 16 °C koldt blod. Lagene i arcus aortae blev limet sammen med syntetisk lim, hvorefter arcus aortae blev anastomoseret til karprotesen. Patienten var ukontaktbar efter anæstesien, men vågnede op efter en uge og bevægede de højresidige ekstremiteter. En CT af hjernen viste et en uge gammelt infarkt ved nucleus caudatus i venstre hemisfære. Efter genoptræning restituerede patienten fuldstændigt. To år efter operationen var han velbefindende og asymptomatisk og havde genoptaget sit arbejde. CT af thorax med kontrast viste følger efter aortadissektion, men uden dilatation af aorta eller flow i det falske lumen.

Diskussion

Hos patienter med akut aortadissektion er der symptomer på iskæmi af hjernen hos 11% [1]. Affektion af hjernens arterier, der afgår fra arcus aortae findes hos 5-46% i forskellige patientserier [1-5]. Den mest almindelige mekanisme, der fører til iskæmi, er aflukning af truncus brachiocephalicus eller den venstre a. carotis communis forårsaget af ekspansion af det falske lumen i aorta ascendens, fordi der ikke er noget reentry , så blodet kan løbe tilbage i det sande lumen (Figur 1 ). Foruden ekspansion af det falske lumen med aflukning af hjernens kar kan hjerneiskæmi skyldes dissektion op i halskarrene selv, invagination af intima eller okklusion af halskarrene af en mobil flap af dissektionsmembranen. Dette kan også føre til manglende puls i halskarrene eller en ekstremitet, hvilket bør lede tanken hen på aortadissektion [1]. Klinisk kan de neurologiske symptomer ved akut dissektion vise sig som varierende bevidsthedssløring stigende til koma og fokale neurologiske forstyrrelser. Synkoper forekommer hos ca. 20%, men kan også skyldes hypovolæmi efter ruptur af aorta, tamponade eller myokardieinfarkt [1-3]. Diagnosen er vanskelig at stille, hvis patienterne ikke har brystsmerter eller er bevidstløse. Røntgenundersøgelse af thorax vil vise et breddeøget mediastinum, og diagnosen verificeres ved ekkokardiografi eller CT [5].

Prognosen er dårlig hos patienter med aortadissektion og apopleksi eller andre svære neurologiske udfald. En tredjedel af disse patienter dør kort efter operationen, og knap halvdelen får neurologiske sequelae [1-5]. Der findes imidlertid ikke nogle veldefinerede prædiktorer for resultatet af en operation, som derfor bør indledes akut [2]. I dette tilfælde beskrives således en yngre patient, der havde apopleksi og hemiparese og kom sig fuldstændigt efter at være opereret for akut proksimal aortadissektion.

Henrik Kåre Kjærgård , Thoraxkirurgisk afdeling R, Gentofte Hospital, DK-2900 Hellerup. E-mail: henrik@dadlnet.dk

Antaget: 2. juni 2007

Interessekonflikter: Ingen