Fulminant hjertesvigt efter intravenøs verapamil hos en patient med supraventrikulær takykardi

Calciumantagonister, f.eks. verapamil, og betablokerende præparater, benyttes hyppigt i behandlingen af hjertepatienter. Ved supraventrikulær takykardi (SVT) benyttes præparaterne typisk som frekvensblokerende behandling. De seneste europæiske guidelines for behandling af atrieflimren har givet anledning til en diskussion af behovet for ekkokardiografi før påbegyndelse af frekvensblokerende behandling med calciumantagonister eller betablokkere ved SVT-tilstande. Intravenøs behandling med disse præparater er fortsat angivet som et muligt førstevalg [1, 2], men præparaterne bør imidlertid benyttes med stor forsigtighed pga. stoffernes negative inotrope effekter.

SYGEHISTORIE

En 36-årig tidligere rask mand blev indlagt efter tre uger med tiltagende utilpashed, hjertebanken, vægttab, åndenød, væskeretention og abdominalt ubehag. De dominerende symptomer ved indlæggelsen gav mistanke om akut abdomen, hepatomegali og ascites. På et elektrokardiogram sås en smal SVT, frekvens 175/min, med atypisk P-tak-morfologi (Figur 1 ). Blodtrykket var 110/65 mmHg. Der blev foretaget abdominal computertomografi, som ikke viste nogen form for abdominal patologi.

I et forsøg på at opnå frekvenskontrol blev der administreret 2 × 5 mg verapamil intravenøst med begrænset effekt på frekvensen, men patientens tilstand blev nu akut forværret med udvikling af cirkulatorisk svigt, systolisk blodtryk = 65 mmHg. Først på dette tidspunkt blev der gennemført bedside -ekkokardiografi, der viste en dilateret venstre ventrikel med uddrivningsfraktion på 10%. Patienten blev overført til et hjertecenter, hvor der blev gjort forsøg på akut DC-konvertering, men anæstesiinduktionen medførte komplet tab af cirkulation. Trods øjeblikkelig hjerte-lunge-redning kunne der ikke opnås spontan cirkulation, og ultimativt måtte patienten håndteres med extracorporal membrane oxygenation (ECMO)-behandling. Den dårlige pumpefunktion og takykardien persisterede i de følgende dage, og på dag to blev der gennemført subakut elektrofysiologisk undersøgelse, hvorved der blev afsløret et ektopisk arytmisubstrat i højre atrium. Radiofrekvensablation af dette substrat medførte øjeblikkelig ophør af takykardien, der blev afløst af underliggende nodalrytme. Efterfølgende forbedredes venstre ventrikel-funktion dagligt. På dag fem seponeredes ECMO-behandlingen, og på dag seks sås genetableret sinusrytme, og der blev påbegyndt peroral hjertesvigtsbehandling. Patienten blev udskrevet på dag 24 med intakt kognitiv funktion og havde på opgørelsestidspunktet normaliseret hjertefunktion, ingen symptomer på hjertesvigt, og han havde genoptaget sit fuldtidsarbejde.

DISKUSSION

Patienter med SVT inklusive atrieflimren/flagren ses hyppigt, idet prævalensen er 10-18 pr. 1.000. Sygehistorien illustrerer de potentielt fatale effekter af verapamil og understreger vigtigheden af omhyggelig evaluering af den kardielle status før administration af calciumantagonister og betablokkere generelt. Hos patienten i sygehistorien var hjertesvigtssymptomerne maskerede i form af abdominale symptomer og blev derfor overset. Netop de til tider ukarakteristiske symptomer ved svært hjertesvigt samt det faktum, at f.eks. atrieflimren netop kan være et symptom på hjertesvigt, understreger, at intravenøs administration af calciumantagonister eller betablokkere bør forudgås af ekkokardiografi og vurdering af hjertets pumpefunktion.

Vi vurderer, at intravenøs administration af calciumantagonister eller betablokkere almindeligvis ikke har nogen plads i behandlingen af SVT-tilstande. Den hæmodynamisk ustabile patient bør behandles akut, og den foretrukne behandling er akut DC-konvertering, alternativt akut behandling med amiodaron. Såfremt patienten ikke reagerer på behandlingen, bør der konfereres med et regionalt hjertecenter. Intravenøs behandling med calciumantagonister og betablokkere er oplagt kontraindiceret hos disse patienter. Den hæmodynamisk stabile patient med SVT er fuldt sufficient behandlet ved peroral administration, og intravenøs behandling giver ikke øget behandlingsmæssig værdi. Administration af calciumantagonister eller betablokkere til disse patienter bør fortsat være forudgået af vurdering af venstre ventrikels funktion ved ekkokardiografi. I det danske endossement af de seneste europæiske guidelines for behandling af atrieflimren er dette således også specifikt angivet [3].

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Carsten Stengaard, Hjertemedicinsk Afdeling B, Aarhus Universitetshospital, Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Aarhus N. E-mail: carsten.stengaard@ki.au.dk

Antaget: 27. april 2012

Først på nettet: 25. juni 2012

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

LITTTERATUR