Funktionstræning til svækkede ældre i eget hjem

Introduktion: Der er i dag dokumentation for, at det nytter at genoptræne ældre med sygdom og tab af funktionsevne. Den svageste gruppe af ældre magter imidlertid ikke at tage imod eksisterende tilbud om genoptræning. Formålet med undersøgelsen var derfor at udvikle og afprøve en model for funktionstræning til svækkede ældre i eget hjem.

Materiale og metoder: Procesevaluering baseret på otte træningsforløb. De ældre blev udvalgt konsekutivt i forbindelse med udskrivelsen fra to geriatriske afdelinger, blandt patienter som kunne træne, men som var for svage til at træne under sædvanlige forhold. Træningsindsatsen gennemførtes med støtte af den ældres faste hjemmehjælper under supervision af geriater og fysioterapeut. En ekstern, kvalitativ evaluering af programmet er publiceret andetsteds.

Resultater: Det lykkedes for projektteamet i samarbejde med de ældre og hjemmehjælperen at få tilrettelagt og gennemført en træningsplan med udgangspunkt i de ældres egne mål for træningen. Blandt de otte ældre, som deltog, fik de fem indfriet deres ønsker om at blive mere mobile og om at kunne komme udendørs.

Diskussion: Den udviklede model, hvor hjemmehjælperen under supervision af fysioterapeut og geriater fungerer som den centrale person i gennemførelsen af træning til svækkede ældre, er et alternativ til eksisterende hjemmetræningsprogrammer. Indsatsen bør efterfølgende undersøges nøjere i kontrollerede studier af effektivitet og ressourceforbrug.

.

Der er i dag en betydelig viden, som dokumenterer nytten af specialiseret genoptræning til ældre med sygdom og tab af funktionsevne (1-6). En del af denne viden er omsat til behandlingspraksis, men først og fremmest ved genoptræning ved enkelte store sygdomme som hoftebrud og apopleksi. Desuden gælder anbefalingerne primært de sundhedsproblemer, som har betydning for patienternes træning under indlæggelse.

En ikke ubetydelig del af hjemmeboende ældre, som har været igennem et geriatrisk rehabiliteringsforløb på hospitalet, har behov for dels at fortsætte træningen efter udskrivelsen, dels at vedligeholde de erhvervede færdigheder. Imidlertid er mange af disse ældre så svækkede, at de ikke magter at tage imod eksisterende tilbud om genoptræning i daghospital, kommunale daghjem eller lignende, bl.a. fordi de ikke magter transporten til og fra træningscentret. Det er denne gruppe af svage ældre, som hidtil ikke har modtaget genoptræningstilbud, vi har interesseret os for i denne undersøgelse.

Formålet med undersøgelsen var at udvikle en model for funktionstræning til svækkede ældre i eget hjem, hvor hjemmehjælperen støtter den ældre i at gennemføre træningen. Målene for træningsindsatsen var den ældres egne ønsker i relation til dagliglivet. For at sikre kontinuitet mellem behandlingen på hospitalet og den efterfølgende indsats i den primære sektor blev modellen organiseret med en projektmedarbejder fra hver sektor.

Materiale og metoder

Cases

I alt otte patienter over 65 år, som blev udskrevet fra geriatriske afdelinger i Roskilde Amt til eget hjem i henholdsvis Køge (fire ældre) og Roskilde (fire ældre) Kommune i perioden 1. april til 17. maj 2000, deltog i undersøgelsen.

Udvælgelseskriterier

De ældre blev udvalgt konsekutivt i forbindelse med et tværfagligt og tværsektorielt udskrivningsplanmøde på hospitalet ud fra følgende kriterier: 1) ældre motiveret for træning; 2) ældre, som var i stand til at kooperere mentalt (Mini-Mental State Examination (MMSE) >17 (7)); 3) ældre, som ud fra en lægelig/fysioterapeutisk vurdering havde et træningspotentiale; 4) ældre, som efter egen vurdering ikke magtede at deltage i træning uden for hjemmet.

I perioden 1. april til 30. juni 2000 blev 100 patienter indlagt på geriatrisk afdeling på Amtssygehuset Roskilde, 26 på det geriatriske afsnit på Roskilde Amts Sygehus Køge. Den gennemsnitlige Barthels Indeksskala (BI) på de otte projektpatienter var 65 (variationsbredde 45-85). Til sammenligning var BI på det samlede patientklientel 65 (variationsbredde 0-100) (personlig meddelelse).

Metode

Funktionstræningen i de ældres hjem blev tilrettelagt, koordineret og superviseret af et projektteam, som bestod af en læge fra geriatrisk afdeling og en kommunalt ansat fysioterapeut. Den faste hjemmehjælper støttede den ældre i at gennemføre træningsindsatsen efter vejledning af projektfysioterapeuten. Opfølgende indsats i forhold til behandling igangsat på hospitalet samt behandling af nye sygdomstilstande blev varetaget af projektlægen i samarbejde med patientens praktiserende læge (8).

Træningsindsatsen tog udgangspunkt i funktioner og aktiviteter, der var optrænet på hospitalet, og i den ældres egne mål for indsatsen. Målet var, at træningen skulle indgå som en integreret del af den ældres dagligliv sammen med hjemmehjælperen og eventuelle pårørende.

Projektmodellen (Fig. 1) omfattede en træningsperiode på 16 uger, inden for hvilken der var planlagt i alt seks besøg i hjemmet af projektteamet. Den faste hjemmehjælp skulle være til stede ved alle besøg. Cirka en uge efter udskrivelsen skulle den fysioterapeut, der havde trænet den ældre på sygehuset, ligeledes deltage i hjemmebesøget.

Indsatsen blev sat i gang umiddelbart efter, at den ældre var blevet udskrevet fra hospitalet og havde sagt ja til at deltage. Den overordnede plan for indsatsen samt indholdet i den individuelle træning, herunder fastlæggelse af træningsformer og træningsserier, blev aftalt under det første besøg i hjemmet. Planen blev nedskrevet og udleveret til patienten og dennes hjemmehjælper. Hjemmehjælperen fik bevilget ekstra to en halv time per uge til træningsopgaven.

De involverede parter fra kommunernes hjemmepleje samt den ældres egen læge blev informeret både mundtligt og skriftligt om projektets formål og varighed umiddelbart før projektets start. Endvidere blev den enkelte ældres praktiserende læge løbende informeret om de tiltag, projektlægen iværksatte.

Med henblik på at kunne vurdere projektdeltagernes funktionsstatus i forhold til den samlede gruppe af geriatriske patienter blev alle patienter, indlagt i de geriatriske afdelinger i projektperioden 1. april til 30. juni, vurderet med BI (9) en uge efter indlæggelsen og umiddelbart før udskrivelsen.

En ekstern evaluering af træningsforløbene blev udført af psykolog Leena Eskelinen, som foretog interview med de ældre både før og efter træningsindsatsen samt gruppeinterview med de deltagende hjemmehjælpere ved projektets afslutning (10).

Projektet er godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Bornholms, Frederiksborg, Roskilde, Storstrøms og Vestsjællands Amter (J. nr. 2000-1-17).

Resultater

Organisationen

Den planlagte model fungerede i store træk efter hensigten og blev generelt modtaget positivt af både de ældre og hjemmehjælperne. Det krævede en del tid at få de første aftaler om hjemmebesøg i stand, men så snart den »faste hjemmehjælper« var fundet, var det ukompliceret at tilrettelægge og gennemføre programmet. I fem forløb (patient nr. 1, 2, 3, 5, 8 i Tabel 1) fungerede samspillet optimalt, med stabile træningsforløb under ledelse af én hjemmehjælper. Hjemmehjælperne havde i hele perioden mulighed for at kontakte projektteamet telefonisk. Denne mulighed blev især benyttet, når der opstod forværring i den ældres helbredsmæssige tilstand. Hjemmehjælperne udviste stor interesse for træningen og kom med mange forslag til, hvordan denne kunne tilrettelægges og gennemføres.

I de første 4-6 uger af interventionsperioden blev der gennemført næsten ugentlige besøg af projektteamet, hvilket var flere end planlagt (Tabel 1). I de fleste tilfælde var de ekstra besøg foranlediget af, at projektlægen afdækkede problemer omkring de ældres medicinering og foretog justeringer i den medicinske behandling. Der opstod samtidig et større behov for justering af den træningsmæssige indsats. Hos de to deltagere, der blev fulgt i 14 uger, blev der aflagt henholdsvis otte og ti hjemmebesøg. Den maksimale træningsperiode blev reduceret til 14 uger på grund af forsinkelser i forbindelse med opstart af projektet.

Målgruppen

Som det fremgår af Tabel 1, var der kun kvinder med i undersøgelsen. Deres gennemsnitsalder var 83 år, og de var præget af multipatologi med mindst tre forskellige symptomgivende diagnoser. For overskuelighedens skyld er de ældre i Tabel 1 kun karakteriseret ved den diagnose, som blev regnet for den væsentligste årsag til funktionsnedsættelsen. Blandt de øvrige diagnoser var hypertension, osteoporose, kronisk venøs insufficiens og artrose nogle af de hyppigste.

Det gennemsnitlige funktionsniveau ved udskrivelsen var lavt (BI 65, variationsbredde 45-85). Der var en systematisk uoverensstemmelse mellem den kliniske vurdering af forløbene og vurderinger baseret på BI-score. De kliniske vurderinger var således generelt mere positive end vurderinger baseret på skalaværdier. Således opnåede patient nr. 4 i løbet af træningsperioden at kunne færdes på egen hånd på trapper og at kunne køre småture på el-scooter. BI-scoren forbedredes ikke med ét eneste point.

Interventionsperioden kom til at variere fra to til 14 uger. Lægen tilbragte i alt 28 timer i de ældres hjem og fysioterapeuten 26 time. En enkelt ældre (patient nr. 7) ønskede efter to ugers forløb at stoppe, fordi hendes ønsker om at blive mere aktiv i de huslige gøremål ikke harmonerede med ægtefællens ønsker. To ældre afgik ved døden, før interventionsperioden udløb. Patient nr. 1 nåede dog at få indfriet sit mål, før døden indtraf.

Træningsindsatsen

For alle otte deltagere var målet at blive bedre og sikrere til at gå for om muligt at kunne komme udendørs. Målet blev nået af fem (patient nr. 1, 3, 4, 5, 8).

Elementerne i træningen er skitseret i Fig. 2. Selv om de ældres mål for træningen var de samme, var det vidt forskellig træningsforløb, der førte til målet. Hos tre deltagere (patient nr. 3, 4, 5) blev der fra starten lagt ud med gangtræning suppleret med selektiv træning. Patient nr. 1, 2 og 8 var derimod så svækkede ved udskrivelsen, at det var påkrævet at starte med træning af ADL-funktioner som grundlag for en efterfølgende gangtræning.

Træningen fandt sted næsten dagligt og indgik som en naturlig del af hjemmehjælperens samlede indsats, som blev forlænget med to en halv time per uge. En væsentlig forudsætning for et godt træningsforløb var en stabil medicinsk tilstand.

Diskussion

Interessen for at tilrettelægge og gennemføre træningsforløb til svækkede ældre i eget hjem som et alternativ til institutionstræning har været stigende i de senere år (11-13) Denne udvikling har været betinget af dels et ønske om at afkorte den hospitalsbaserede rehabilitering, dels en hypotese om, at træning gennemført i direkte relation til de svækkede ældres dagligliv er mere effektiv end institutionstræning. Opfattelsen blandt professionelle er, at motivationen hos den svækkede patient øges, hvis målene for indsatsen formuleres i en konkret social sammenhæng.

Det aktuelle projekt blev gennemført i samarbejde med Køge og Roskilde Kommuner primært med henblik på at udvikle træningstilbud til svækkede ældre, som ikke kunne udnytte eksisterende tilbud. Disse to kommuner havde allerede et veletableret samarbejde med de respektive geriatriske afdelinger. Det er tvivlsomt, om det havde været muligt at gennemføre projektet med den samme grad af succes, hvis disse forudsætninger ikke havde været til stede. De geriatriske afdelinger i Roskilde Amt har efter mange års virke med tværsektorielle geriatriske team oparbejdet en ekspertise i at arbejde sammen med ældreplejen ude i de ældres hjem. Herunder har de erhvervet en stor viden om hjemmehjælpernes arbejdsområde og indsats.

Selv om hjemmehjælperne i projektet havde forskellig uddannelsesmæssig baggrund og dermed forskellige færdigheder i at observere og give træning, lykkedes det i hovedparten af forløbene at medinddrage hjemmehjælperen direkte i træningen. Den ekstra tid, hjemmehjælperen havde hos den ældre, samt det ansvar, de fik for træningen, betød, at hjemmehjælperne udviklede en tæt kontakt til de ældre og udviste større arbejdsglæde og en bedre indsigt i de ældres situation (10). Der var også stor tilfredshed blandt hjemmehjælperne med, at det blev muligt for dem at anvende principper og tilegnede færdigheder fra uddannelsen, fx aktivering og hjælp til selvhjælp (10). I dag er sådanne tiltag nedprioriterede, men interessen blandt personalet er der til at medvirke ved en træningsindsats over for gruppen af svækkede ældre, som i øjeblikket ikke har noget reelt genoptræningstilbud.

Undersøgelsen bekræftede, at målet for træningsindsatsen kan ændres, når den ældre vender tilbage til eget hjem. Under rehabiliteringen på den geriatriske afdeling var fokus især rettet mod, hvordan den ældre klarede personlig hygiejne, påklædning og toiletbesøg. Efter udskrivelsen til hjemmet havde seks af de otte ældre som mål igen at kunne færdes udendørs. Da den enkelte deltagers funktionsniveau og ressourcer var forskellige, skulle hjemmehjælperen kunne støtte gennemførelsen af forskellige typer af træning. At det alligevel lykkedes at gennemføre samlede træningsforløb, skyldtes først og fremmest, at formålet med træningen var formuleret af den ældre selv i et tæt samarbejde med fysioterapeuten og hjemmehjælperen, og at træningsprogrammet forelå i skriftlig form. Hermed øgedes motivationen og forventningerne til indsatsen hos såvel den ældre som hjemmehjælperen.

I de første 4-6 uger efter udskrivelsen var de ældre så medicinsk ustabile, at der var behov for »stuegang« ca. en gang om ugen. Lægens grundige kendskab til den ældres sygdomsforløb førte til, at der i en del af tilfældene kunne etableres stabile tilstande ved hurtig og effektiv medicinsk indsats. Der er gjort lignende erfaringer i andre tilsvarende undersøgelser (14, 15), hvilket tyder på, at vi her står over for et mere generelt problem hos svækkede ældre, som udskrives fra hospitalet efter omfattende rehabiliteringsindsats.

Fysioterapeuten fra sygehuset bidrog med oplysninger ved det første hjemmebesøg, men oplysningerne kunne i stedet være videregivet, ved at projektfysioterapeuten aflagde besøg på sygehuset.

Det er nok urealistisk at forestille sig, at den forbedring, som træningsindsatsen medførte for de ældre, vil kunne aflæses i direkte reducerede omkostninger til hjemmehjælp og hjemmesygepleje på kort sigt. Derimod er det muligt, at indsatsen vil kunne spare den ældre og samfundet for bl.a. indlæggelser på hospitalet og andre behandlingstiltag.

Den udviklede model, hvor den faste hjemmehjælper under supervision af fysioterapeut og geriater fungerer som den centrale person i gennemførelsen af træningsforløb til svækkede ældre med behandlings- og genoptræningspotentiale, er et realistisk og gennemførbart alternativ til eksisterende træningsprogrammer. Modellen bør derfor afprøves i kontrollerede forsøg med henblik på vurdering af målgrupper, effektivitet og økonomi samt de organisations- og personalemæssige krav, indsatsen stiller.

Annie E. Juncher, Center for Forskning og Udvikling på Ældreområdet, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.

Antaget den 4. december 2001.

H:S Bispebjerg Hospital, center for forskning og udvikling på ældreområdet,

Vallø Kommune, Køge,

Amtssygehuset Roskilde, geriatrisk afdeling, og

Roskilde Amts Sygehus Køge, medicinsk afdeling.