Fysisk aktivitet gavner patienter med aldersrelateret maculadegeneration

Aldersrelateret maculadegeneration (AMD) er den hyppigste årsag til blindhed i Danmark [1]. AMD rammer personer over 60 år og er en degenerativ sygdom i nethindens gule plet (macula lutea), som er sæde for centralsynet [2]. Druser er ekstracellulære aflejringer af cellehenfald, lipider og proteiner under nethinden og er det tidligste tegn på AMD. Druser forekommer hos ca. 30% af alle over 60 år, og patienterne er ofte symptomfrie [3, 4]. Arv, aldring og rygning udgør de væsentlige risikofaktorer for druseudvikling [2]. I Danmark har 62% af befolkningen en variation i genet for komplement faktor H, hvilket øger risikoen for udvikling af AMD [4].

Forværring af sygdommen fra druser alene til fremskreden tør AMD eller våd AMD kan medføre alvorligt synstab. Ved fremskreden tør AMD ses geografisk atrofi eller nethindesvind, hvor fotoreceptorer og pigmentepitel forsvinder i afgrænsede områder [2]. Ved våd AMD ses koroidale karnydannelser, som vokser ind i nethinden, hvilket forårsager udsivning af blod og væske (Figur 1) [2]. Disse forandringer medfører forvrænget og nedsat syn, som giver en lavere livskvalitet [5] og et øget pleje- og støttebehov [2]. Patienter med fremskreden AMD har højere morbiditet og mortalitet end patienter uden AMD [6, 7]. Der findes ingen helbredende behandling af selve sygdommen AMD, men karnydannelserne ved våd AMD kan bekæmpes med vascular endothelial growth factor-hæmmende medicin, som sprøjtes ind i øjeæblet, og behandlingen kan hos de fleste patienter holde synet stabilt [2]. Nye behandlingsformer, som er målrettet til patienter med tidlig såvel som fremskreden AMD, er under klinisk afprøvning [8].

Fysisk aktivitet har stor betydning for sygdomsudvikling og tidlig død [9], og fysisk aktivitet er en af de livsstilsvaner, som sundhedspersonalet rådgiver hyppigst om [10]. Resultaterne af flere studier tyder på, at fysisk aktivitet kan spille en rolle i udviklingen af AMD (Tabel 1) og forværringen af sygdommen (Tabel 2) samt i forhold til risikomodulering af morbiditet og mortalitet hos patienter med AMD [18, 19]. Der foreligger ingen gennemgang af litteraturen på området, hvorfor vi her vil foretage en sådan for at gøre status over feltet.

UDVIKLING AF DRUSER OG TIDLIG
ALDERSRELATERET MACULADEGENERATION

Tidlig AMD er defineret ved tilstedeværelse af en eller flere større druser (> 125 mikrom) i macula (Figur 1) [2]. Mange (> 15) små druser (< 63 mikrom) eller druser i størrelse 63-125 mikrom opfattes som forstadier til AMD, idet ca. en tredjedel af patienterne, hos hvem man finder disse, får AMD inden for fem år [2].

Forekomsten af druser i øjenbaggrunden hos danskere er undersøgt i et tværsnitsstudium med 888 deltagere på 30-60 år og korreleret til fedmerelaterede risikofaktorer [11]. Fysisk aktivitetsniveau blev registreret ud fra et spørgeskema, hvormed man vurderede deltagernes samlede ugentlige tidsforbrug på fysisk aktivitet. Sammenlignet med de mindst fysisk aktive (0-2 timers fysisk aktivitet pr. uge) var odds for forekomsten af store druser 44% lavere hos de moderat fysisk aktive (4-7 timers fysisk aktivitet pr. uge) og 70% lavere hos de meget fysisk aktive (7-12 timers fysisk aktivitet pr. uge), og sammenhængen bestod efter korrektion for konfoundere [11]. Denne inverse korrelation mellem fysisk aktivitet og forekomst af druser blev ikke fundet
i et ældre amerikansk kohortestudium om øjensygdomme, hvor man undersøgte 3.684 indbyggere i den amerikanske by Beaver Dam, Wisconsin [12, 13]. Deltagerne blev øjenfotograferet ved followup efter fem, ti og 15 år, og fysisk aktivitet blev vurderet ud fra spørgsmål om regelmæssig ugentlig fysisk aktivitet. Efter ti og 15 år havde de fysisk inaktive ingen signifikant forskel i udvikling af druser eller tidlig AMD i forhold til de regelmæssigt fysisk aktive [12, 13].

Livsstil i relation til tidlig AMD er også undersøgt i en anden amerikansk kohorte, hvor 1.325 kvinder blev spurgt om fysisk aktivitet, i et spørgeskema, hvis indhold blev konverteret til metabolisk ækvivalent (MET)-timer pr. uge [14]. Seks år efter blev deltagerne øjenfotograferet, og øjenbaggrunden blev vurderet for forekomst af druser. Tidlig AMD var til stede hos 19% af de mindst fysisk aktive (≤ 2 MET-timer pr. uge) og hos kun 9% af de mest fysisk aktive (≥ 25 MET-timer pr. uge) deltagere. Efter justering for andre faktorer havde de mest fysisk aktive 50% lavere odds for tidlig AMD end de mindst fysisk aktive. En times intens fysisk aktivitet svarer til syv MET, en times moderat fysisk aktivitet eller rask gang til 4-4,5 MET og en times lavintensitets fysisk aktivitet eller langsom gang til tre MET [14].

FORVÆRRING AF SYGDOMMEN TIL FREMSKREDEN
ALDERSRELATERET MACULADEGENERATION

Inden for fem år progredierer 5%, og inden for 15 år progredierer 15% af patienterne med tidlig AMD til fremskreden AMD [2]. Rygning øger risikoen for forværring med 30% [20]. Rygeophør anbefales, idet risikoen for forværring over tid kan bringes ned på samme niveau som ikkerygeres [20]. Desuden anbefales kosttilskud (C- og E-vitamin samt zink og betakaroten/luteinzeaxantin), der over fem år giver 28% lavere odds for forværring fra tør til våd AMD [21, 22].

I et amerikansk studium (National Runners’ Health Study) undersøgte man 41.708 amerikanske løberes selvindberettede ugentlige løbedistance og bedste tid
i tikilometerløb med selvindberettet AMD i kohorteperioden [15]. Sammenlignet med risikoen hos deltagere, der løb < 2 km pr. dag, var risikoen for fremskreden AMD 36% lavere hos personer, der løb 2 km pr. dag, og 54% lavere hos personer, der løb > 8 km pr. dag [15]. Resultaterne fra befolkningsundersøgelsen i Beaver Dam viste, at fysisk aktive personer havde en lavere risiko for forværring af AMD til fremskreden AMD [12]. Risikoen for forværringen hos de 3-4 gange ugentligt fysisk aktive var 47% lavere end for de mindst fysisk aktive (ingen regelmæssig ugentlig fysisk aktivitet) [12]. Både forværring til geografisk atrofi og våd AMD var relateret til fysisk aktivitetsniveau [12]. Ved 15-årsfollowup havde de mindst tre gange ugentlig fysisk aktive 70% lavere odds for forværring af våd AMD [13]. Regelmæssige gåture havde også en beskyttende effekt mod forværring af våd AMD [13].

I et andet klinisk studium fulgte man 261 amerikanske patienter med tidlig AMD over 4,6 år i gennemsnit [16]. Patienterne svarede på et spørgsmål om ugentlig regelmæssig fysisk aktivitet og blev årligt øjenfotograferet og vurderet for forværring af AMD. Risikoen for forværring til fremskreden AMD var 25% lavere hos deltagere, som var fysisk aktive mindst tre gange om ugen, end hos de helt inaktive, men sammenhængen var kun grænsesignifikant (p = 0,05-0,07) [16]. I en ældre undersøgelse fra fem amerikanske øjenafdelinger sammenlignede man 421 patienter med våd AMD med 615 patienter med andre øjensygdomme for at finde risikofaktorer for våd AMD [17]. Hvordan fysisk aktivitet blev undersøgt, er ikke specificeret, men i studiet fandt man flere fysisk inaktive patienter i gruppen med våd AMD end i gruppen med andre øjensygdomme, om end den signifikante forskel forsvandt efter justering for andre målte faktorer [17].

ALDERSRELATERET MACULADEGENERATION
GIVER NEDSAT FYSISK AKTIVITETSNIVEAU

AMD og andre øjensygdomme med synsnedsættelse kan nedsætte det fysiske aktivitetsniveau, især hos individer med synsnedsættelse på begge øjne [19, 23]. Ganghastighed og balanceevne korrelerer med omfanget af synsdefekt og tab af kontrastfølsomhed [23-25], og god belysning kan give færre mobilitetsproblemer [25]. Svagsynede har øget risiko for faldulykker [26], er selv meget opmærksomme på faren og kan være mindre fysisk aktive alene af den årsag [27].

I et tværsnitsstudium undersøgte man forekomsten af depression hos 315 personer, hvoraf 81 havde AMD, 55 havde hornhindesygdom, 91 havde glaukom og 88 var øjenraske kontrolpersoner [18]. Depression blev vurderet ud fra den geriatriske depressionsskala GDS-15, hvor personer, som scorer ≥ 5 point, kategoriseres som havende en depression. Flere øjenpatienter, især patienter med AMD, end kontrolpersoner var depressive, men denne forskel forsvandt efter justering for aktivitetsniveau og faldrisiko, som begge var associeret med depression. I et andet studium undersøgte man fysisk aktivitets betydning for C-reaktivt protein (CRP)-niveauet hos 98 patienter med våd AMD [19]. Fysisk aktivitet blev vurderet med et spørgsmål om regelmæssig fysisk aktivitet. I alt var 45% af patienterne ikke regelmæssigt fysisk aktive, og dette var associeret med et eleveret CRP-niveau. Et eleveret CRP-niveau kan være en uspecifik risikofaktor for en række sygdomme [28].

Resultaterne af disse studier tyder på, at fysisk inaktivitet kan være en sandsynlig årsag til den høje morbiditet og mortalitet hos patienter med AMD.

DISKUSSION

Forekomsten af tidlig AMD er kun halvt så hyppig hos fysisk aktive som hos fysisk inaktive. Effekten er fundet ved minimum tre timers ugentlig fysisk højintensitets- eller syv timers ugentlig fysisk lavintensitetsaktivitet. Fysisk aktivitet kan beskytte mod mange sygdomme og således også i en vis udstrækning mod tidlig AMD. Forværringen til fremskreden AMD forekommer kun halvt så ofte hos fysisk aktive patienter som hos fysisk inaktive patienter. Effektstørrelserne er sammenlignelige med fundene inden for rygeophør og brug af kosttilskud, som man rådgiver om i øjeblikket [9, 10], hvorfor man også bør overveje at rådgive om fysisk aktivitet til patienter med tidlig AMD. Fremskreden AMD medfører fysisk inaktivitet, som øger risikoen for morbiditet og mortalitet [18, 19]. Det er muligt at øge aktivitetsniveauet hos patienter med AMD ved at tage hensyn til synshandikappet, for eksempel ved at sikre god belysning [25]. Rådgivning om fysisk aktivitet er således også relevant for patienter med fremskreden AMD for at forebygge morbiditet og mortalitet [9].

Fysisk aktivitet er udelukkende undersøgt gennem observationelle studier, hvor det er en udfordring at minimere bias og isolere effekten af fysisk aktivitet fra effekten af kendte eller ukendte konfoundere. Der er en variation i, hvilke faktorer (f.eks. body mass index, blodtryksniveau og komorbiditeter) der justeres for i de forskellige studier og som også må bidrage til forskelle i fund og effektstørrelse (Tabel 1 og Tabel 2). Det må også bemærkes, at fysisk aktivitet er målt ved enkelte spørgsmål eller spørgeskemaundersøgelser (Tabel 1 og Tabel 2), som traditionelt har vist sig at have lav validitet og reliabilitet [29]. Uden brug af accelerometere eller observerede træningsprogrammer kan det være svært at kvantificere patienternes fysiske aktivitetsniveau, hvilket meget vel kan forklare forskellene i fundene i de forskellige studier. Der er således brug for randomiserede, interventionelle studier for at minimere bias og nærmere undersøge en mulig effekt og effektstørrelse. I de nye retningslinjer for AMD-klassifikation fra 2013 foreslås en opdeling af tidlig AMD i to kategorier (tidlig og intermediær) baseret på forekomst af pigmentepitelforandringer på øjenbaggrunden [30]. Der bør derfor udvises forsigtighed ved generalisering af resultater fra eksisterende studier på patienter, der er kategoriseret efter den nye foreslåede AMD-klassifikation.

Eksisterende viden tyder på, at fysisk aktivitet sandsynligvis har en gavnlig og væsentlig effekt mod udvikling af AMD, mod forværring af AMD og i behandlingen og plejen af patienter med AMD for at forebygge morbiditet og mortalitet. Der er brug for randomiserede, interventionelle studier for nærmere at kortlægge effekt og effektstørrelse, men indtil da bør man råde patienterne til at være fysisk aktive, da det under alle omstændigheder vil gavne deres helbred.

Korrespondance: Torben Lykke Sørensen, Klinisk Øjenforskningsenhed,
Øjenafdelingen, Roskilde Sygehus, Køgevej 9-13, 4000 Roskilde.
E-mail: torbenls@dadlnet.dk

Antaget: 27. maj 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 8. september 2014

Interessekonflikter: