Gasemboli som komplikation i forbindelse med hysteroskopisk kirurgi

Der udføres ca. 3.000 operative hysteroskopier årligt i Danmark, heraf ca. 110 på Gynækologisk Afdeling, Horsens Sygehus. Til distention af uterinkaviteten har CO 2 -gas, hypotone elektrolytfri væsker (f.eks. glycin) og saltvand været anvendt. Med stigende frekvens af dette operative indgreb, bør man være opmærksom på komplikationer som embolus i form af gas eller atmosfærisk luft. Den nøjagtige incidens af embolier kendes ikke, men den anslås i litteraturen til at være omkring 25% [1]. De fleste tilfælde er subkliniske. Gasemboli med varige men eller død er meget sjælden (tre ud af 17.000 indgreb) [1].

Vi præsenterer en sygehistorie, hvor der var mistanke om gasemboli i forbindelse med en hysteroskopisk fibromfjernelse.

Sygehistorie

En 45-årig kvinde, som havde et intrauterint fibrom, havde gennem et år tiltagende, kraftige, smertefulde menstruationer.

En transvaginal ultralydundersøgelse (TVUS) viste et fibrom med største diameter på ca. 1 cm i fundus uteri, her-udover var der normale forhold. Patienten fik foretaget trans-cervikal fibromresektion (TCRF) under bedøvelse med remifentanil og propofol. De første 35 minutter af anæstesien forløb uden komplikationer. Herefter observeredes der et pludseligt fald i saturationen fra 100% til 92%. Samtidig sås der et fald i slutekspiratorisk CO 2 fra 32 mmHg til 26 mmHg. Elektrokardiogrammet (EKG) gav mistanke om let depression af ST-segmentet men 12-leddet EKG var normalt. Det systoliske blodtryk faldt fra 100 mmHg til 85 mmHg i samme tidsrum. Der blev givet ephedrin (10 + 5 mg) og ventileret med 100% ilt. Værdierne normaliseredes i løbet af ti minutter. I denne periode blev der gjort ophold i det operative indgreb, som senere blev afsluttet uden yderligere komplikationer. Blodgasværdier taget i forbindelse med hændelsen viste let respiratorisk acidose.

Patienten blev vækket på vanlig vis og var cerebralt og kredsløbsmæssigt stabil. Hun blev udskrevet i sin habituelle tilstand efter fem timer.

Den operative procedure var følgende: Cervikalkanalen blev dilateret til Hegar nr. 9 . Et 9 mm Versapoint resektoskop med 4 mm bipolær elslynge indstillet til maksimal ydeevne på 170 watt og en koagulationseffekt på 80 DES blev indført. Uterinkaviteten blev distenderet af isoton NaCl fra ENDO FMS-generator med pumpe og sug indstillet til 300 ml flow, og maksimalt intrauterint tryk på 100 mmHg. NaCl kom fra treliters fleksible poser infunderet gennem Y-formet konneksion, så systemet blev holdt luftfrit. Før resektoskopet blev indført, var det blevet gennemskyllet.

Ved hysteroskopien fandtes der i alt fire submukøse fibromer: et 2 cm stort i bagvæggen (type 1) og tre på 1 cm (type 2). Heraf var kun et set ved TVUS. Alle fire fibromer blev resceseret væk til kapselniveau. Proceduren varede en time.

Diskussion

Sygehistorien refererer en af to episoder, hvor der var kliniske tegn på gasemboli. Tilfældene opstod med ca. et års mellemrum ved brug af samme apparatur.

Vi har tolket tilfældene som gasembolier, fordi symptomerne var relativt milde og selvlimiterende. Patienterne havde en kort rekonvalescenstid, fordi CO og CO 2 , som er indeholdt i gasembolien, er flygtige gasser med høj opløselighed i blodet.

Alvorlige tilfælde kan opstå hos patienter med persisterende foramen ovale eller højre-venstre shunts i hjertet. Op til 30% af den kvindelige befolkning har en sådan, som er uden hæmodynamisk betydning og dermed ukendt for patienten. Her kan gasembolien passere fra det venøse kredsløb til det arterielle, en såkaldt paradoksemboli [2], og give iskæmi i hjernen eller hjertet med kroniske og/eller fatale følger [3]. Ved litteraturgennemgang har det ikke kunnet afklares, om der er en øget risiko for gasemboli ved brug af bipolær el-slynge og NaCl i forhold til unipolær og hypoton, elektrolytfri distentionsmedium (f.eks. glycin).

Til forebyggelse foreslår vi følgende: Patienter må visiteres selektivt, så indgrebet forbeholdes intrakavitære fibromer med maksimal dimension på 3 cm, synekkier og kongenitte septae. Overholdes dette, undgår man at åbne store veneplekser, og operationstiden holdes nede. Operationstiden anbefales ikke at overstige 60 minutter [4].

Når der suges og skylles konstant under proceduren, vil risikoen for atmosfærisk luftemboli være lille, men det er vigtigt at holde instrumentariet luftfrit.

Det anbefales, at patienten lejres fladt eller i anti-Trendelenburgs leje. Denne lejring giver et øget venøst tryk og modvirker den trykgradient, som faciliterer en gasemboli. Bloom-stone et al [1] fandt i deres undersøgelse for incidensen af gas-emboli, at lejring ikke havde indflydelse, men de brugte kun monopolært resektoskop. Det ville være interessant at undersøge, om risikoen for gasemboli er øget ved brug af bipolær resektion i forhold til monopolær.

Anja H. Brügmann, Petersmindevej 33, DK-9520 Skørping. E-mail: anja_odense@hotmail.com

Antaget: 25. januar 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet