Gastrointestinal blødning og invagination ved Peutz-Jeghers' syndrom

Peutz-Jeghers' syndrom (PJS) er en autosomal dominant sygdom med variabel penetrans og skyldes oftest mutation i genet STK11/LKB1 på kromosom 19. PJS er karakteriseret ved hæmatomatøse polypper lokaliseret i gastrointestinalkanalen, mukokutan hyperpigmentering hyppigst lokaliseret omkring munden og øget cancerrisiko. Incidensen er i litteraturen estimeret til at ligge mellem 1:50.000 og 1:200.000 [1]. Der er for nylig fastlagt overvågningsprogram for PJS-patienter pga. risiko for udvikling af både gastrointestinal cancer og andre cancerformer. Her præsenteres et forløb af PJS med symptomer i form af både gastrointestinal blødning og efterfølgende invagination.

Sygehistorie

En 15-årig tidligere sund og rask pige blev indlagt på grund af anæmi. Patienten havde været syg i syv dage med kvalme, hovedpine og svimmelhed samt en enkelt dag med subfebrilia og turevise mavesmerter. Ved den objektive undersøgelse bemærkedes hyperpigmentering af læberne.

Paraklinisk fandtes hæmoglobin på 4,4 mmol/l (mikrocytær, hypokrom anæmi med lavt ferritin på 10 mmol/l). Der blev primært påbegyndt behandling med jerntilskud, hvilket medførte et fint retikulocytrespons (100 mia./l). Anamnestisk havde man ikke mistanke om en ernæringsbetinget jernmangel, hvorfor mistanken blev rettet mod en mulig blødningskilde. Ved øsofago-gastro-duodenoskopi blev der fundet flere store polypper i ventriklen (Figur 1 ). Histologien var forenelig med hæmatomatøse polypper, som det ses ved PJS. Ved koloskopi fandt man ligeledes multiple polypper dels i den terminale ileum, dels spredt i colon. Efterfølgende blev patienten genindlagt akut med kraftige mavesmerter og opereret for en invagination, der udgik fra polypper, som var lokaliseret i jejunum.

Diskussion

Debuttidspunktet for PJS ligger gennemsnitligt i 13-års-alderen, ca. 50% af patienterne vil have symptomer inden 20-års-alderen [2]. De hyppigste komplikationer i forbindelse med PJS er invagination (40%), mavesmerter (23%) og/eller anæmi/blødning per rectum (14%) [3].

Genetisk testning af patienter med PJS er mulig, indtil videre er den eneste identificerede mutation, der kan relateres til udvikling af PJS fundet i tumor-supressor-genet STK11 også kaldet LKB1, der er lokaliseret på kromosom 19p13.3. I flere nyligt publicerede studier er der blevet fundet mutationer hos 80-94% af patienterne med PJS [1]. Den eksakte molekylære mekanisme bag den fænotypiske udvikling af PJS og mekanismen bag LKB1-genets funktion er endnu ikke klarlagt [2, 4, 5].

Patienter med PJS har ud over tendens til polypdannelse i gastrointestinalkanalen en øget risiko for udvikling af cancer ikke bare i gastroentestinalkanalen, men også i mammae, cervix uteri, ovarier, lunger, pancreas, endometriet og testes. Livstidsrisikoen angives lidt forskelligt i litteraturen. I en metaanalyse af Gianderlo fra 2000, hvor der blev inkluderet 209 patienter fra seks studier, fandt man en relativ risiko på 15,2%. Gennemsnitalderen for cancerudvikling var 42,9 år, og den kumulative risiko for cancer i en alder af 65 år var 93% [3, 4]. Efterfølgende er der publiceret analyser med lignende resultat [1, 3, 4].

Udfordringerne ved disse patienter er at fastlægge et relevant screeningsprogram, så en eventuel nyopstået cancer kan påvises og behandles i tide, og hos de unge patienter at undgå komplikationer i forbindelse med polypper, såsom invagination. En gruppe af eksperter inden for området samledes derfor i 2007 for at udarbejde kliniske retningslinjer for opfølgning af disse patienter.

I Tabel 1 videregives i en omskrevet form deres forslag til kontrol/udredningsprogram [1].

Gruppen har valgt at undlade screening af ovarier, pancreas, thyroidea og lunger pga. manglende validitet eller risiko ved screening og muligheden for at screene for relevant cancertype [1].

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Elisabeth Christiansen, Pædiatisk Afdeling, Kolding Sygehus, 6000 Kolding. E-mail: elisabeth_christiansen@yahoo.dk

ANTAGET: 25. februar 2011

FØRST PÅ NETTET: 23. maj 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen