Generaliseret epidermolysis bullosa dystrophicans og udvikling af spinocellulært karcinom

Epidermolysis bullosa (EB) er en betegnelse, som dækker over en heterogen gruppe af medfødte hudsygdomme, der er karakteriseret ved blære- og sårdannelse i huden.

Sygdommen klassificeres ud fra vævssepara-tionsniveauet i fire hovedgrupper: Epidermolytisk EB (EB simplex), lucidolytisk EB (junctional EB), dermolytisk EB (dystrofisk EB) samt mixed type (Kindlers syndrom). Ved de første tre typer er blæredannelsen lokaliseret henholdsvist intraepidermalt, på niveau med lamina lucida samt under lamina densa. Ved sidstnævnte type forekommer spaltedannelsen på flere forskellige niveauer. Diagnosen stilles i dag ved elektronmikroskopi eller immunofluorescens-mapping , hvor man direkte kan visualisere, på hvilket niveau i huden spaltedannelsen optræder [1]. Det estimeres, at incidensen i Danmark er ca. 1:50.000.

EB blev beskrevet første gang i dansk litteratur i 1953 som en sjælden hudlidelse, der ofte har tendens til arvelig belastning eller konsangvinitet mellem forældrene [2].

Sygehistorie

Patienten, der i dag er en 45-årig mand, blev født med universelle hudforandringer i form af blære- og sårdannelser over størstedelen af kroppen. Der var intet slægtskab imellem forældrene, og patientens to ældre brødre var fuldstændig raske.

Diagnosen generaliseret recessiv dystrofisk EB blev stillet allerede i den tidlige barndom som en klinisk diagnose. Hudsymptomerne progredierede, og i femårsalderen havde patienten udviklet pseudosyn-daktyli med luffedannelse på både hænder og fødder.

I 30-års-alderen havde patienten udviklet udbredte planocellulære papillomer, fleksionskontrakturer i begge overekstremiteter, ektropiondannelse af begge nedre øjenlåg samt mikrostomi (Figur 1 ). Desuden var hans syn nedsat som følge af skleral indvækst på cornea samt udtalt vækstreduktion og kronisk anæmi.

Nedsat patientkomplians har i høj grad præget sygdomsforløbet og medført forsinkelse af behandling og kontrol i lange perioder.

Som 42-årig havde patienten udviklet flere karcinomer på kroppen bl.a. histologisk verificeret spinocellulært karcinom (SCC) på venstre håndryg og højre crus. Tumor på håndryggen blev excideret, men patienten udeblev fra behandling af tumoren på crus. Efter yderligere to år så man udvikling af et stort smertefuldt karcinomrecidiv på håndryggen med knogleindvækst. Ligeledes fandt man progression af karcinomet på crus, der inddrog næsten hele underbenet. Kurativ kirurgisk behandling ville indebære amputation af hånden, og det var ligeledes tvivlsomt, hvorvidt crus kunne bevares.

Diskussion

Dystrofisk EB nedarves både dominant og recessivt og opstår som følge af en mutation i COL7A1 -genet, som koder for type VII-kollagen, der er en afgørende komponent i ankerfibrillerne til dermis. En sådan defekt resulterer i separation mellem epidermis og dermis [3].

De mest alvorlige tilfælde ses ved generaliseret recessiv dermolytisk EB, hvor blæredannelse i huden optræder allerede ved fødslen og progredierer til kroniske sår, der primært er lokaliseret akralt. Følgerne er pseudosyndaktyli og ekstremitetskontrakturer. Øvrige organsystemer kan ligeledes blive involveret med strikturdannelse af gastrointestinalkanalen, luft- og urinveje. Endvidere ses vækstretardering, dentale anomalier, okulære symptomer samt en øget risiko for alvorlige kutane infektioner [4].

Den største risiko for patienter med dermolytisk EB er udviklingen af aggressive spinocellulære karcinomer med prædilektionssted over knogleprominenser. Cancerdiagnosen vanskeliggøres yderligere af den kroniske hudulceration. Hovedparten af karcinomerne debuterer i tredje og fjerde dekade. Således er den kumulative risiko for udvikling af SCC opgjort til 7,5% ved 20-års-alderen, stigende til 90,1% ved 55-års-alderen [5]. Gennemsnitslevealderen fra diagnosticering af første hudtumor til død er fem år. 50% af patienterne dør af metastaserende SCC inden 40-års-alderen, typisk med metastaser til lunger, lever og knogler [5]. Der findes ingen sammenhæng med graden af soleksposition, og der er heller ikke påvist øget forekomst af basalcellekarcinom hos denne patientgruppe. I visse opgørelser er der dog fundet en lille overrepræsentation af malignt melanom, primært hos børn [5].

Patienter med dermolytisk EB bør derfor ses til regelmæssige kontroller med henblik på at diagnosticere kutane maligniteter. Ved mindste tvivl skal der foretages biopsi, idet det er vigtigt, at cancerdiagnosen verificeres på et så tidligt tidspunkt som muligt for at undgå aggressiv spredning.

Rikke Børthy Petersen , Kingosgade 6, 3. th., 1623 København V. E-mail: Rikkebp55@hotmail.com

Antaget: 17. november 2009

Først på nettet: 26. april 2010

Interessekonflikter: Ingen