Gennembrudsmodellen er en metode til at skabe forandringer

Vi har mange års erfaring med, at der er lang vej fra ny viden til optimeret patientbehandling. Det skyldes en latenstid i, hvornår viden når ud til de enkelte sundhedspersoners praksis, hvilket kendes som the knowledge-doing gap. Denne erkendelse har ført til et øget fokus på at få bragt den eksisterende viden i anvendelse. Man har således forsøgt at skabe forandring i lægers adfærd gennem information, uddannelse, tilbagemelding til lægerne om egen adfærd, økonomiske incitamenter, konsulentbesøg, beslutningsstøtte og mange andre tiltag [1, 2]. De fleste tiltag har ikke haft den ønskede effekt, mens andre har haft en vis effekt. Antagelsen for mange af interventionerne har ofte været, at interventionen var standardiseret og blev gennemført under forhold, der lod sig kontrollere. Imidlertid erkender mange i dag, at interventioner, der sigter mod at ændre professionelles adfærd, ofte er komplekse og består af en række elementer, der ikke lader sig standardisere helt [3]. Ligeledes finder interventioner sted i komplekse organisationer med mange aktører og i sammenhænge, der konstant skifter og for en stor dels vedkommende er uden for forskernes kontrol [4]. Den underliggende mekaniske model er derfor i stigende grad blevet forladt til fordel for en mere dynamisk og kompleks forandringsmodel (Tabel 1 ). Det er således ikke blot en individuel tilgang, men en organisationstilgang, der skal til for at sikre implementering af viden. Det kræver dokumenterede modeller og ikke blot en tilfældig - om end fornuftig - tilgang til implementering i et sundhedsvæsen i dynamisk udvikling.

Formålet med nærværende artikel er at beskrive gennembrudsmodellen, som er et eksempel på en interventionsmodel, hvor interventionen er fleksibel, og hvor der skelnes mellem en hård kerne i interventionen, der er uforanderlig, og en blød periferi, der kan variere, og som muliggør tilpasning lokalt.

Beskrivelse af modellen

Formålet med gennembrudsmodellen er at de deltagende kliniske team opnår markante kvalitetsforbedringer i behandlingen af deres patienter på kort tid. Et team består af 3-4 personer, som deltager i de tre læringsseminarer. Teamet er tværfagligt sammensat, og det repræsenterer de faggrupper, der dagligt arbejder med det område, der er fokus for forandringerne. Samtidigt er det vigtigt, at mindst én person med beslutningskompetence indgår i teamet, idet væsentlige »gennembrud« kan kræve forandringer i såvel den daglige praksis som i organisationens kultur og infrastruktur [5]. Modellen understøtter klinikere i at implementere viden ved at tilpasse denne til lokale forhold, så der opnås større overensstemmelse mellem viden og daglig praksis. Specielt er der fokus på etablering af et netværk mellem deltagere i projektet med inddragelse af fageksperter, som repræsenterer den nyeste evidensbaserede viden på området, med tilpasning af denne viden til lokale forhold ved at deltagernes egne erfaringer bringes i spil i små hurtige test kaldet PDSA-test (se herunder). Gennembrudsmodellen er således velegnet til at skabe hurtige resultater i mindre organisationer eller velafgrænsede dele af en større organisation. Samtidig benytter man i gennembrudsmodellen mindre dele af en større implementeringsplan (f.eks. en klinisk vejledning), så forandringen indføres gradvist og dermed ofte mere overkommeligt og gennemskueligt for deltagerne.

Ikke to gennembrudsprojekter er ens. Hvert forløb tilrettelægges, så det passer til det område og tema, der er aktuelt i forhold til det enkelte projekt. Der er dog en grundstruktur, som projekterne er bygget op over (se Figur 1 ). Strukturen skitserer dels den overordnede organisering og planlægning af et gennembrudsprojekt og dels et tidsforløb. Indholdet og varigheden af de enkelte elementer kan variere afhængig af projektets omdrejningspunkt, men den fastlagte struktur og dertil hørende stramme tidsplan er afgørende i brugen af modellen.

I forberedelsesfasen udarbejdes et forandringskatalog, der indeholder konkrete eksempler på forskningsbaseret evidens og eksisterende viden om bedste praksis. Kataloget udarbejdes i et tæt samarbejde mellem facilitatorer af processen og et fagligt ekspertpanel, hvor også brugere, patienter eller pårørende er repræsenteret. Kataloget er et procesredskab, der løbende opdateres og udvides med nye forandringstiltag. Herudover gennemfører teamene en række forberedende arbejdsopgaver og øvelser, der skal hjælpe dem med at afdække deres forbedringspotentiale. Erfaringen viser, at jo større kendskab teamet har til deres aktuelle praksis, jo mere præcise og vedkomne mål kan de sætte sig.

I forbedringsfasen deltager de kliniske team i netværksarbejdet via tre samlinger, såkaldte læringsseminarer, hvor alle team møder hinanden. Læringsseminarerne er det primære forum for såvel introduktion til modellen, dens metoder og redskaber som udveksling af erfaringer, sparring fra eksperter og facilitatorer samt netværksdannelse.

Imellem læringsseminarerne arbejder de deltagende team intensivt med at afprøve og implementere forskellige tiltag med henblik på at forbedre praksis og kvaliteten af deres arbejde. Det vigtigste arbejdsredskab i aktivitetsperioderne er forbedringsmodellen (Figur 2 ), der er en systematisk tilgang, som anvendes til at organisere og iværksætte forandringstiltag [6]. Teamene tilpasser udvalgte forandringstiltag til lokale forhold, indhenter data for at måle resultater og implementerer de forandringstiltag, der fører til kvalitetsforbedringer. Teamene tager udgangspunkt i forberedelsesarbejdet, hvor de har afdækket egen praksis på området og fokuserer på områder, hvor de finder den største afstand mellem daglig praksis og eksisterende viden.

PDSA-cirklen er en vigtig del af forbedringsmodellen og bliver af deltagere ofte nævnt som det væsentligste i forandringsarbejdet. PDSA er en forkortelse for de fire faser, der indgår i cirklen (Figur 2):

• Plan = planlæg hvem, der gør hvad, hvor og hvornår

• Do = afprøv og dokumenter forløbet af testen

• Study = analyser data og fortolk resultatet

• Act = handl på de opnåede erfaringer; hvad er næste skridt?

Hensigten med PDSA-cirklen er, at teamet tilpasser et tiltag fra forandringskataloget til lokale forhold. Gennemgående for alle test er deres »småskala«-karakter, der f.eks. kan omfatte en mindre ændring for nogle få kontakter. Det betyder, at hvert enkelt tiltag kan iværksættes og dermed afprøves uden store, forudgående organisatoriske ændringer. Dermed kan eventuelle utilsigtede følgevirkninger afdækkes og begrænses allerede tidligt i forløbet. Hvis data indikerer opnåede kvalitetsforbedringer, udvides testens omfang til »storskala«, dvs. flere patienter/personale, for til sidst at omfatte hele organisationen. I gennembrudsmodellen er det især mængden af iværksatte forandringstiltag og daglige PDSA-cirkler, der er med til at skabe de gennemgribende forbedringer.

Spredningsfasen er den sidste fase i gennembrudsmodellen. Denne fase har til hensigt at sikre, at forbedringer på området fastholdes, og at erfaringerne formidles til andre aktører på området uden for netværket.

Udvikling og historie

Modellen, der oprindeligt hedder The Breakthrough Series , blev introduceret af Donald Berwick og Paul Bataldan fra Institute for Healthcare Improvement (IHI) i Boston, USA i 1995. Gennem deres arbejde i det amerikanske sundhedsvæsen havde de begge observeret en afstand mellem den praksis, der blev anvendt i klinikken, og den forskningsbaserede viden om bedste praksis. Bataldan & Berwick ønskede at skabe en struktur for læring og handling, der kunne engagere organisationer i sundhedsvæsenet i at implementere kendt viden om bedste praksis [7]. Modellen bygger på kendt viden om kvalitetsudvikling fra bl.a. industrien, organisationsteori og sociologiske studier af diffusion af ny praksis.

Gennembrudsmodellen er blevet anvendt i et stort antal projekter i forskellige lande [8]. Ud over USA er det især i National Health Service i England, hvor modellen er anvendt i store landsdækkende indsatser i perioden fra 2000 til 2005. Endvidere har både Holland, Sverige og Norge anvendt modellen i flere projekter. I 2004 blev den introduceret i Danmark i forbindelse med det nationale kvalitetsprojekt om tvang i psykiatrien. Siden da er modellen i Danmark anvendt på et bredt spekter af emner inden for både det psykiatriske felt, det somatiske område, i almen praksis og endelig på det sociale område.

Perspektiver

Effekten af specifikke gennembrudsprojekter er evalueret i forbindelse med afslutning af de enkelte projekter [9-10]. Sådanne evalueringer viser betydelige forskelle i udbyttet af deltagelse i et gennembrudsprojekt. Udbyttet varierer både mellem projekter, der er forskellige i forhold til tema og område, og mellem deltagere i samme projekt er der stor variation i udbyttet. Erfaringerne er søgt evalueret i et review af gennembrudsmodellen, der imidlertid kun kunne konkludere, at erfaringen var positiv, men effekten ikke forudsigelig [11].

Fravær af et eksplicit teoretisk fundament og en mangelfuld beskrivelse af interventionsprocessen har gjort det vanskeligt at reflektere over, hvorfor og under hvilke omstændigheder interventionen virkede eller ikke virkede og har gjort det vanskeligt at uddrage en lære af de enkelte studier, der kunne bringes i dagligdagsanvendelse eller overføres til andre situationer [12]. I de senere år har der udviklet sig en stigende erkendelse af nødvendigheden af at udvikle interventionerne systematisk og på et teoribaseret grundlag [13]. I takt hermed er der også udviklet specifikke retningslinjer for afrapportering og evaluering af sådanne interventioner [3].

Konklusion

Gennembrudsmodellen er en blandt flere komplekse interventionsmetoder, der kan anvendes til at skabe forandring i den kliniske og organisatoriske praksis. Afhængig af omstændighederne og arten af den forandring, man tilstræber, er der behov for et arsenal af forskellige forandringsmetoder, der med et fast forankret teoretisk udgangspunkt, velbeskrevne interventioner og systematiske evalueringer vil kunne lære os mere om de forandringsmekanismer, der er i spil, og dermed om, hvilke interventioner, der virker for hvem og under hvilke omstændigheder.

Flemming Bro, Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus,Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, DK-8000 Århus C. E-mail: fb@alm.au.dk

Antaget: 16. januar 2010.

Interessekonflikter: Ingen

1. Wensing M, Wollersheim H, Grol R. Organizational interventions to implement improvement in patient care: a structured review of reviews. Implementation Science 2006;1:2.
2. Greenhalg T, Robert G, Macfarlane F, et al. Diffusion of innovations in service organizations: systematic review and recommendations. Milbank Q 2004;82:581-629.
3. Damschroder LJ, Aron DC, Keith RE et al. Fostering implementation of health services research findings into practice: a consolidated framework for advancing implemantation science. Implement Sci 2009;7:50.
4. Hawe P, Shiell A, Riley T. Complex interventions: how »out of control" can a randomised controlled trial be? BMJ 2004;328:1561-3.
5. Ham C. Improving the performance of health services: the role of clinical leadership. Lancet 2003;361:1978-80.
6. Langley GJ, Nolan KM, Nolan TW et al. The improvement guide: A practical approach to enhancing organizational performance. San Francisco: Jossey-Bass, 1996.
7. The Breakthrough Series: IHI's collaborative model for achieving breakthrough improvement. IHI Innovation Series white paper. Boston: Institute for Healthcare Improvement, 2003.
8. Wilson T, Berwick DM, Cleary PD. What do Collaborative Improvement Projects do? Experience from seven countries. Jt Comm J Qual Saf 2003;29:85-93.
9. Boarden R, Harvey G, Moxham C et al. Quality improvement: Theory and practice in healthcare. Coventry: NHS Institute for Innovation and Improvement, 2008.
10. Øvretveit J, Bate P, Cleary P et al. Quality collaboratives: Leassons from research. Qual Saf Health Care 2002;11:345-51.
11. Schouten LM, Hulscher ME, van Everdingen JJ et al. Evidence for the impact of quality improvement collaboratives: systemat ic review. BMJ 2008;336:1491-4.
12. Pawson R, Geenehalgh T, Harvey G et al. Reallist review - a new method of systematic review designed for complex policy interventions. J Health Serv Res Policy 2005;10:21-34.
13. Bro F, Rowlands G. Interventions to change physician performance: the ChIPP (change in professional performance) statement. Qual Prim Care 2006;14:65-70.