Genoptræning efter brystkræftkirurgi

De postoperative følger efter operation for og behandling af brystkræft, herunder smerter, lymfødem, nedsat skulderbevægelighed og vævspåvirkning, er veldokumenterede [1] i lighed med den gavnlige effekt af fysioterapeutisk behandling [2, 3]. Resultater fra nyere studier viser tillige, at der ved tidlig genoptræningsindsats umiddelbart efter drænfjernelse er tendens til at opnå en forbedret skulderfunktion [4, 5]. Styrketræning har - stik mod tidligere anbefalinger - vist sig ikke at øge risikoen for lymfødem, men har derimod en positiv effekt på selvrapporteret méngrad og muskelstyrke [6]. Endvidere er det påvist, at opstartstidspunktet er uden betydning for udvikling af lymfødem, og at strålebehandling, der ikke inkluderer armhulen, kun har begrænset betydning for påvirkning af skulderfunktionen [1, 4, 5]. I en undersøgelse fra 2005 ser holdtræning dog ud til at have en positiv effekt på forekomsten af nedsat skulderfunktion. Denne effekt er mere udpræget blandt mastektomerede end blandt kvinder, der er opereret med brystbevarende teknik [7]. Imidlertid er der i dag stadig kun sparsom evidens for valg af den eksakte, optimale fysioterapeutiske behandling efter de forskellige operationer og behandlingstiltag [8, 9]. Således konkluderede man i en oversigt fra 2009, i hvilken man havde inddraget 5.219 studier med fokus på return to work, at de anvendte metoder ikke gav mulighed for at belyse den specifikke effekt af fysioterapi hos brystkræftopererede [10].

Baggrund

I Danmark opereres ca. 4.000 kvinder årligt for brystkræft. 30-50% af de brystopererede kvinder oplever postoperative senfølger, som efter de kirurgiske indgreb og efterbehandlingsregimer påvirker patienterne i form af smerter, hævelse i arm og armhule samt nedsat skulderfunktion [8, 11-13]. Brystkræftkirurgien har udviklet sig gennem de seneste ti år i retning af mere skånsomme kirurgiske teknikker som brystbevarende kirurgi (BCS) og excision af sentinel node (SN) i modsætning til den tidligere overvejende brug af fuld aksilrømning [14]. Vejen til hurtig reetablering af det forventede funktions- og aktivitetsniveau er således banet, og derfor er viden om effekten og nødvendigheden af efterfølgende genoptræningsforløb væsentlig.

De nye operationsteknikker og den kortere indlæggelsestid samt en højere grad af ambulant efterbehandling med kemo- og/eller stråleterapi har medført mindre koncentrerede og ofte ikkespecialiserede fysioterapeutiske behandlingsforløb. Konsekvenserne af disse ændringer i rehabiliteringen af brystopererede for udviklingen af senfølger er imidlertid sparsomt belyst, og der foreligger kun begrænset evidens for, hvilken form for genoptræning eller fysioterapi, der er optimal.

Fysioterapi til brystopererede i Danmark ifølge sundhedsloven

I Sundhedsstyrelsens grundlag for pakkeforløb til brystkræftopererede (2007) anbefales det, at fysioterapeuten konsulterer patienten præoperativt samt postoperativt, at der inden udskrivelse udfærdiges en genoptræningsplan, at holdtræning påbegyndes 2-4 uger postoperativt, og yderligere skal der gives mulighed for individuel behandling, hvor det skønnes nødvendigt, samt mulighed for træning i varmtvandsbassin [15]. Det anbefales endvidere, at patienten kontaktes af en fysioterapeut inden påbegyndelse af strålebehandling samt to og otte uger efter afsluttet strålebehandling. Fysioterapeuten skal være gennemgående, og tilbuddet bør gælde alle brystopererede uanset operationsteknik og efterbehandling. Fysioterapi nævnes som et udviklingsområde, men der findes ingen nationale retningslinjer for genoptræning af brystopererede. Seneste nyt om rehabilitering for kræftpatienter er beskrevet i Sundhedsstyrelsens publikation om pakkeforløb fra november 2009. Det er en generel retningslinje for sammenhæng i rehabi-litering, men i den gives der ingen anbefalinger angående rehabiliteringsindsatsens faglige indhold [16-18].

I tilfælde, hvor der efter et lægefagligt skøn er behov for genoptræning efter udskrivelse, er kommunerne i dag forpligtet til at tilbyde patienten vederlagsfri, almen, ambulant genoptræning jævnfør sundhedslovens afsnit IX, kapitel 39, §§ 84 og 140. Hvis det derimod efter lægefagligt skøn er nødvendigt med inddragelse af sygehusets ekspertise i det postoperative genoptræningsforløb, er sygehuset forpligtet til at tilbyde patienten specialiseret, ambulant genoptræning (jf. Bekendtgørelse nr. 1266 af 5/12/2006, § 2, stk. 3 og 4).

Formålet med denne statusartikel er at vurdere, hvorvidt de eksisterende genoptræningstilbud efter operation for brystkræft i Danmark lever op til kravene i de foreliggende pakkeforløb, og hvorvidt de er i overensstemmelse med den aktuelle evidens. Endvidere diskuteres den fremtidige indsats på området.

Aktuel status i Danmark

Undersøgelsen blev foretaget på landets opererende sygehuse samt i udvalgte kommuner ved hjælp af et spørgeskema, der var konstrueret ud fra tilsvarende undersøgelser, som tidligere er gennemført efter knæalloplastik. Formålet var at undersøge, hvilken præoperativ og postoperativ genoptræning der tilbydes brystopererede patienter [9] (Figur 1 ).

Resultater

I alt 16 hospitaler blev kontaktet, hvoraf 11 svarede (69%). Endvidere blev 25 kommuner kontaktet, hvoraf 16 returnerede besvarelser (64%). Fem kommuner i hver af de regioner, der varetager almen genoptræning af brystopererede, blev udvalgt - den største, den mindste og de mellemste målt på indbyggertal. De kommunale træningscentre i disse kommuner modtog et spørgeskema med henblik på kortlægning af det aktuelle genoptræningstilbud. Spørgeskemaet blev konstrueret ud fra spørgsmål, der var relateret til erfaringsbaseret klinisk praksis, litteraturgennemgang og de pakkeforløb, der findes på området i dag.

Deltagerne blev kontaktet telefonisk og herefter fremsendtes elektronisk spørgeskema og information om undersøgelsen.

Præoperativ instruktion blev tilbudt 18% af patienterne, og samtlige patienter blev instrueret i hjemmeøvelsesprogram under indlæggelsen. Samtlige patienter med BCS + aksildissektion samt alle mastektomerede patienter fik udleveret genoptræningsplaner. Blandt patienter med BCS med negativ SN fik 73% genoptræningsplaner.

Hospitalernes specialiserede genoptræning påbegyndtes < 4 uger postoperativt hos 46% af de patienter, der var behandlet med BCS, og som havde negativ SN og hos 64% af de BCS + aksildissekerede samt mastektomerede patienter (Tabel 1 ). Hospitalerne tilbød postoperativ kontrol som et led i en specialiseret genoptræning i 55% af tilfældene. Af de patienter, der blev s et til kontrol på hospitalet, fik 45-100% en genoptræningsplan.

Den kommunale, almene genoptræning påbegyndtes for 83% af patienterne > 4 uger postoperativt. Ca. 50% af genoptræningen pauseredes under strålebehandling (Tabel 1).

Almen genoptræning blev tilbudt 1-100% af patienterne, og syv (44%) af de adspurgte hospitaler tilbød fortsat patienterne specialiseret genoptræning. Kun to hospitaler sendte samtlige patienter til almen genoptræning. Patienterne blev tilbudt både holdtræning, individuel træning og behandling i form af f.eks. manuel behandling. Det specialiserede genoptræningstilbud på hospitalerne var fordelt med 27% på holdtræning, 64% på individuel træning og 82% på individuel behandling. Det almene genoptræningstilbud var fordelt med 65% på holdtræning, 71% på individuel træning og 71% på individuel behandling.

Træningsindholdet varierede betydeligt for såvel specialiseret genoptræning som for almen genoptræning (Tabel 1). Varigheden af det samlede genoptræningstilbud og hver enkelt træningssession varierede ligeledes betydeligt for både almen og specialiseret genoptræning (1-80 sessioner og 30-90 min pr. gang).

Diskussion og fremtidig strategi

I den foreliggende undersøgelse, der omfatter et bredt, repræsentativt udsnit af landets genoptræningssteder, var svarprocenten kun ca. 65%, hvilket ikke er optimalt, men alligevel illustrerer resultaterne områdets problematik og behov for fremtidig systematisering.

Den begrænsede evidensbaserede litteratur om effekten af genoptræning efter operation og behandling for brystkræft er i overensstemmelse med resultaterne i denne undersøgelse, som påviser, at der er stor variation i genoptræningsindhold, starttidspunkt, udvalg og varighed samt omfang. Endvidere viser resultaterne et uensartet tilbud, der i maj 2009 på landsbasis stadig ikke levede op til anbefalingerne fra 2007, hvad angår tidspunkt for træningsstart i forhold til optimerede indlæggelsesforløb, indhold af træning, fortsættelse af træning under strålebehandling, hyppighed, varighed samt træning og behandling i relation til den specifikke operationstype og efterbehandling. Resultaterne fra en undersøgelse fra 2008 om genoptræningstilbud til kvinder, der var opereret for brystkræft, viste, at ca. 65% fik en skriftlig genoptræningsplan, skriftligt materiale om øvelser til brug hjemme samt personlig instruktion ved fysioterapeut efter operationen [19].

Resultater fra danske undersøgelser understøt-ter dog behovet for videre undersøgelser af differentierede rehabiliteringsforløb til patienter, der er behandlet med forskellige operationstyper og former for efterbehandling [10, 14, 20].

Konklusion

Det konkluderes, at anbefalingerne for genoptræning efter operation for brystkræft bør undersøges nærmere og relateres til operationstype og efterbehandling i videnskabeligt regi. Dette er en udfordrende opgave, idet der ikke tidligere er forsket i problemstillingen i kommunalt regi, hvor hele genoptræningsfunktionen nu er placeret. En tværfaglig indsats mellem hospitalssektoren og de kommunale institutio-ner er derfor påkrævet i den forskningsindsats, som utvivlsomt vil have betydelige kliniske og økonomiske konsekvenser, da indsatsen vil kunne medføre allokering af genoptræningsindsats til relevante patientgrupper.

Korrespondance: Lise Kronborg Poulsen, Fysioterapien, Rigshospitalet, 2100 København Ø. E-mail: lise.kronborg.poulsen@rh.regionh.dk

Antaget: 18. maj 2010

FØRST PÅ NETTET: 11. oktober 2010

Interessekonflikter: Ingen

1. Lee TS, Kilbreath SL, Refshauge KM et al. Prognosis of the upper limb following surgery and radiation for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008;110:19-37.
2. Courneya KS, Segal RJ, Gelmon K et al. Six-month follow-up of patient-rated outcomes in a randomized controlled trial of exercise training during breast cancer chemotherapy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16:2572-8.
3. Torres LM, Yuste Sanchez MJ, Zapico GA et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ 2010;340:b5396.
4. Bendz I, Fagevik OM. Evaluation of immediate versus delayed shoulder exercises after breast cancer surgery including lymph node dissection - a randomised controlled trial. Breast 2002;11:241-8.
5. Cinar N, Seckin U, Keskin D et al. The effectiveness of early rehabilitation in patients with modified radical mastectomy. Cancer Nurs 2008;31:160-5.
6. Ahmed RL, Thomas W, Yee D et al. Randomized controlled trial of weight training and lymphedema in breast cancer survivors. J Clin Oncol 2006;24: 2765-72.
7. Lauridsen MC, Christiansen P, Hessov I. The effect of physiotherapy on shoulder function in patients surgically treated for breast cancer: a randomized study. Acta Oncol 2005;44:449-57.
8. Nesvold IL, Dahl AA, Lokkevik E et al. Arm and shoulder morbidity in breast cancer patients after breast-conserving therapy versus mastectomy. Acta Oncol 2008;47:835-42.
9. Holm B, Kehlet H. Genoptræning efter total knæalloplastik. Ugeskr Læger 2009;171:691-4.
10. Hoving JL, Broekhuizen ML, Frings-Dresen MH. Return to work of breast cancer survivors: a systematic review of intervention studies. BMC Cancer 2009;9:117.
11. Rietman JS, Geertzen JH, Hoekstra HJ et al. Long-term treatment related upper limb morbidity and quality of life after sentinel lymph node biopsy for stage I or II breast cancer. Eur J Surg Oncol 2006;32:148-52.
12. Stanton AW, Modi S, Mellor RH et al. Recent advances in breast cancer-related lymphedema of the arm: lymphatic pump failure and predisposing factors. Lymphat Res Biol 2009;7:29-45.
13. Lauridsen MC, Overgaard M, Overgaard J et al. Shoulder disability and late symptoms following surgery for early breast cancer. Acta Oncol 2008;47: 569-75.
14. Gärtner R, Jensen M-B, Nielsen J et al. Prevalence of and factors associated with persistent pain following breast cancer surgery. JAMA 2009;302:1985-92.
15. Sundhedsstyrelsen. Pakkeforløb for brystkræft. http://www.sst.dk (15. marts 2010).
16. Sundhedsstyrelsen. Notat om generelle indsatser vedrørende psykosocial omsorg, pleje og symptomlindring, rehabilitering og palliation i relation til sundhedsfaglige elementer i pakkeforløb for kræft. http://www.sst.dk . 21-4-0008 (15. marts 2010).
17. Sundhedsstyrelsen. Pakkeforløb på kræftområdet. http://www.sst.dk (15. marts 2010).
18. Sundhedsstyrelsen. Rehabilitering for kræftpatienter i pakkeforløb. www.sst.dk (15. marts 2010).
19. Patientforeningen De Brystopererede (DBO). Krav om ensartede retningslinjer for genoptræning af brystopererede. www.cancer.dk. (15. marts 2010).
20. Husted MA, Haugaard K, Soerensen J et al. Arm morbidity following sentinel lymph node biopsy or axillary lymph node dissection: a study from the Danish Breast Cancer Cooperative Group. Breast 2008;17:138-47.