Godt fagligt udbytte af simulationstræning i behandling af den akutte patient

I fælles akutmodtagelserne stilles der krav om øget faglighed og sikkerhed vedrørende den akutte patient. Simulationstræning i behandling af den akutte patient er derfor indført som et obligatorisk element i den kliniske basisuddannelse (KBU) [1, 2]. Fordelene herved er mange. Det kan nævnes, at teamsamarbejde og håndtering af meget kritiske scenarier kan trænes, uden at patienter udsættes for risiko. Samme procedure kan gentages. Der er mulighed for reflekteret indlæring via debriefing. Der er potentiale for at nedbringe fejl i patientbehandlingen, og dermed øges patientsikkerheden. Under simulationstræningen skal KBU-lægerne udvikle fortrolighed med airway, breathing, circulation, disability and exposure (ABCDE)-princippet for behandlingen af den akutte patient. ABCDE-princippet bygger på klare prioriteringer af patientens problemer. Princippet introduceredes oprindeligt i traumemodtagelsen, men er efterfølgende via landets anæstesiologiske afdelinger blevet overført til brug i modtagelsen af alle akutte patienter.

Simulationstræningen for KBU-lægerne på vores institution foregår efter nationale læringsmål. I tidligere evalueringer fra KBU-lægerne har der været kritik af, at der var for megen observation og for lidt aktiv simulation på kurserne.

Formålet med dette studium er at undersøge, hvor der er størst selvrapporteret læringsudbytte. Enten ved deltagelse i prioriteringsøvelse, observation på simulationsstuer eller ved observation i et debriefingrum i ventetiden mellem den aktive simulationstræning.

MATERIALE OG METODER

I perioden fra den 1. september 2012 til den 1. maj 2013 gennemgik seks hold a 9-11 KBU-læger to dages simulationstræning med fire ugers mellemrum i behandling af den akutte patient. Som simulator brugte vi den avancerede SimMan 3G (Laerdal Danmark, København). Den kontrolleres fra et tilstødende teknikrum og kan agere som en rigtig patient (Figur 1). Den kan endvidere fuldt monitoreres og modtage behandling som en patient i den kliniske hverdag. På de to kursusdage gennemgås i alt ti akutte medicinske og kirurgiske scenarier. 2-3 kursister deltager i hvert scenarium, fra modtagelse af patienten til akut livreddende behandling efter ABCDE-princippet er igangsat. For at øge transferfaktoren agerer KBU-lægerne kun som læger svarende til det niveau, de er på i den kliniske hverdag [3]. Tidligere observerede de resterende kursister simulationen i et tilstødende debriefingrum og deltog i debriefingen efterfølgende.
I dette studium deltog 4-6 kursister på skift i en prioriteringsøvelse, mens de resterende kursister observerede simulationen i enten debriefingrummet eller på simulationsstuen.

Prioriteringsøvelsen tager udgangspunkt i den samme case, som bruges på simulationsstuen. Kur-sisterne udfordres på prioriteringen af patienter i en akutmodtagelse, hvor de på teoretisk plan møder flere dårlige patienter, som skal modtages inden for kort tid. Kursisterne skal her prioritere problemstillingerne og forbedre sig i at vurdere, hvor og hvornår hjælp fra en ældre kollega er påkrævet.

For at undersøge, hvordan ventetiden imellem simulationerne kan give størst læringsudbytte, udviklede vi et spørgeskema med kvantitative elementer. Kursisterne blev bedt om på en skala fra 1 til 6, hvor 1 er dårligst og 6 er bedst, at vurdere, hvor der var størst læringsudbytte ved deltagelse: i simulationsøvelser, i prioriteringsøvelser, ved observation på simulationsstuen eller i debriefingrummet. Ligeledes var kvalitative elementer inkorporeret, hvor kursisterne blev bedt om at begrunde deres svar.

Statistisk signifikans blev beregnet med Wilcoxon rank sum test med et signifikansniveau på p < 0,05. Spørgeskemaet kan ses i Tabel 1. Citaterne er udvalgt af forfatterne og viser et repræsentativt udvalg af kursisternes begrundelser og kan ses i Tabel 2.

RESULTATER

Kvantitative data

Alle 57 kursister, der var fordelt på seks hold, returnerede spørgeskemaet, og to deltagere havde hver undladt at besvare tre spørgsmål. Samlet blev 450 ud af 456 spørgsmål besvaret, hvilket giver en svarprocent på 99.

Det samlede faglige udbytte af deltagelsen i akutkurset for KBU-læger blev i gennemsnit vurderet til 5,6 ud af 6 mulige point, hvilket svarer til graderingen »meget godt« (spørgsmål 1). Ligeledes vurderede kursisterne kursets brugbarhed i hverdagen som KBU-læge til »meget godt« – igen med 5,6 ud af 6 mulige point (spørgsmål 2). Kursisterne vurderede deres evne til at modtage »den akutte patient« til 4,8 ud af 6 mulige point, hvilket svarer til imellem »godt« og »meget godt« (spørgsmål 3).

Deltagerne vurderede det faglige udbytte af de forskellige funktioner under kurset. Det at være første person i simulatoren fik i gennemsnit 5,7 point med et signifikant bedre læringsudbytte end de andre roller (p < 0,001). At være sekundær/tertiær person i simulatoren fik 4,8 point, mens prioriteringsøvelsen blev vurderet til 4,6 point uden signifikant forskel på de to roller (p = 0,15).

Observatørrollen i henholdsvis debriefingrummet og simulatoren blev vurderet til 4,2 og 4,1 point, uden forskel herimellem (p = 0,95). Svarene blev underbygget af, at 49 ud af 57 kursister syntes bedst om rollen som teamleder i simulatoren, og syv kursister fandt størst læringsudbytte i rollen som observatør. En enkelt kursist vurderede det som meget svært at blive observeret af andre under en simulation.

I forbindelse med den begrænsede adgang til simulatoren blev kursisterne spurgt om, hvor det alternative største læringsudbytte var. Her svarede 29 af 55 kursister, svarende til 53% (to undlod at svare), at de foretrak prioriteringsøvelser frem for observatørrollen i debriefingrummet eller simulatoren. De resterende svar var ligeligt fordelt med 14 kursister, som foretrak observatørrollen i debriefingrummet (25%), og 15 kursister, som foretrak observation i simulationsrummet (27%).

Kommentarer til akutkurset fra kursisterne

KBU-lægerne blev bedt om at begrunde deres besvarelser til hvert spørgsmål. Der blev givet flere interessante svar til uddybning. Til kursets generelle faglige udbytte skrev en kursist: »Man finder huller i ens kunnen i et trygt miljø«. En anden skrev: »Under simulationstræning er det nemmere end i hverdagen, men jeg er helt sikkert bedre rustet nu end før«, og en tredje skrev: »Øvning giver evne«. For yderligere kommentarer henvises til Tabel 2.

DISKUSSION

Studiet viser, at prioriteringsøvelsen giver samme grad af selvrapporteret fagligt udbytte som det at assistere ved behandlingen af den akutte patient under simulation. Læringsudbyttet kan dog ikke måle sig med at være første person i simulatoren. Her forstærkes udbyttet af, at den enkelte kursist fungerer som teamleder og har ansvaret for behandlingen. Funk- tionen som observatør har et generelt lavere læringsudbytte end både prioriteringsøvelsen og den aktive simulation.

Ud fra resultaterne har vi indført ændringer i konceptet, således at prioriteringsøvelserne erstatter en del af tiden som observatør. Vi indfører observation på simulationsstuen som supplement til observation i debriefingrummet, da det giver større variation på kursusdagen og sikrer, at vi fanger de kursister, som lærer bedst ved at observere. Læringscentret vil dog arbejde med at reducerer tiden som observatør til andres simulation, da det selvrapporterede læringsudbytte er mindst herved.

Disse resultater er et led i den konstante fokus på at højne kvaliteten af nyuddannede læger efter indførelsen af den etårige KBU som erstatning for den tidligere halvandetårige turnusordning. Kurset sikrer,
at de nyuddannede læger har en vis grad af erfaring, som kan bruges i regionernes fælles akutmodtagelser, hvor man pga. centraliseringer har et højt patientflow med mange dårlige patienter.

Resultaterne svækkes af, at de alene er baseret på selvrapporteret læringsudbytte. Det kunne øge validiteten, hvis man også havde evalueringer med fra kursisternes nære samarbejdspartnere i den kliniske hverdag. Det må også nævnes, at få timers kursus for KBU-læger med meget begrænset erfaring måske mere har en psykologisk indvirkning for de nyuddannede læger end reelt er kompetenceberigende, da det vil kræve mange flere timer til tæt supervision i hverdagen.

Tiden går i retning af mere simulationstræning som led i kvalitetssikring af læger generelt, hvilket ses som et stigende krav fra befolkningen [4, 5]. Dette er også en nødvendighed, da klinisk erfaring ikke alene kan sikre korrekt og forsvarlig behandling. Simulationsbaseret læring er en metode til opnåelse af sikker og korrekt behandling, hvor fejl metodisk kan evalueres og korrigeres. Internationalt er der stort fokus på dette arbejde, hvilket afspejler sig i bl.a. organisationen An International Association for Medical Education’s konstante fokus på at forbedre den medicinske læring og øgning i patientsikkerhed bl.a. via at indføre simulationstræningen som gennemgående element i undervisningen [6].

KONKLUSION

Der opnås et højt fagligt udbytte hos KBU-læger ved simulationstræning i behandling af den akutte patient. Udbyttet kan forøges ved at indføre prioriteringsøvelser, som reducerer tiden som observatør til andres simulation.

Korrespondance: Jesper Roed Sørensen, Medicinsk Læringscenter, Haderslev, Sygehus Sønderjylland, Skallebækvej 7, 3., 6100 Haderslev.
E-mail: j.roed.sorensen@gmail.com

Antaget: 1. oktober 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 27. januar 2014

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelse: Tak til alle instruktører ved Akutkurser under Medicinsk Læringscenter Haderslev.