Golfhandikap er en velegnet skala til monitorering af rehabilitering efter apoplexia cerebri

På verdensplan rammes årligt 15 mio. mennesker af apoplexia cerebri, og sygdommen er en stor byrde for såvel patienter, pårørende og samfundet [1]. Som mål for sværhedsgrad og monitorering af rehabilitering efter apoplexia cerebri anvendes traditionelt en række standardiserede scoringsskalaer. Det er imidlertid velkendt, at disse skalaer ofte viser loftseffekter. Det gælder særligt i tilfælde af apopleksi af mindre sværhedsgrad, hvor patienterne allerede tidligt i rehabiliterings-
forløbet skalamæssigt ligger tæt på normal funktion [2].

For såvel golfspillere som patienter med apoplexia cerebri er reduktion i handikap af central betydning. Golfhandikap er et veletableret målesystem, udviklet og forfinet gennem mere end 100 år. Golfhandikap giver en præcis kvantitativ vurdering af spillerens evner inden for sporten, og i selve golfslaget udmøntes det enkelte menneskets evne til at integrere og forløse komplicerede neuronale processer, som involverer det sensoriske og motoriske system i samspil med kognition og personlighed. I henhold til tal fra Dansk Golf Union er der i Danmark 150.699 aktive medlemmer, som spiller ca. 4.565.768 runder golf årligt i 188 klubber fordelt i hele landet.

SYGEHISTORIE

En 67-årig mand blev indlagt på Neurologisk Klinik efter dissektion af højre a. carotis interna og et infarkt i
a. cerebri medias forsyningsområde. Han havde initialt svære symptomer med venstresidig hemiparalyse (National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) = 22), men tilstanden responderede særdeles godt på trombolyse og endovaskulær behandling. Ved udskrivelse efter tre dage var symptomerne reduceret til en let venstresidig facialisparese og nedsat finmotorik i venstre hånd. Patienten blev efterfølgende testet efter ni, 35 og 135 dage med klinisk apopleksi-scoringsskalaer (NIHSS, Fugl-Meyer Assessment for the upper extremity, Action Research Arm Test), selvinitieret golfrunde, strukturel og funktionel MR-skanning samt translokatorproteinbilleddannelse med 6-chloro-2-(4‘-123I-iodophenyl)-
3-(N,N-diethyl)-imidazo-[1,2-a]-pyridin-3-acetamid (123I-CLINDE).

Før infarktet havde patienten et golfhandikap på 12,3. På trods af at patienten scorede højt på de konventionelle apopleksiscoringsskalaer ni dage efter infarktet, kunne han ikke gennemføre en 18-hullers golfbane. Efter 35 dage spillede han til et golfhandikap på 25, og efter 135 dage var handikappet yderligere faldet til 18,3. Figur 1 viser loftseffekt ved de konventionelle apopleksiscoringsskalaer i modsætning til patientens golfhandikap, som tydeligt forbedredes i løbet af rehabiliteringsperioden. Værdien af golfhandikap som scoringsskala efter let til moderat apoplexia cerebri
understøttes af de dynamiske ændringer ved funktionel MR-skanning (fMRI) og single photon emission computed tomography (SPECT) i den samme periode
(Figur 2). Ved fMRI sås det, hvordan stadig større dele af hjernen aktiveredes i løbet af rehabiliteringsperioden, når patienten blev instrueret i at åbne og lukke den påvirkede hånd. Disse ændringer menes at reflektere kortikal reorganisering i rehabiliteringsfasen [3]. Ved [123I]CLINDE SPECT [4] sås det, hvordan bindingen af sporstoffet overvejende til mikroglia ændrer sig i hjernen efter apoplexia cerebri. Initialt er cellerne aktive omkring selve blodproppen, men efter 35 dage
var der tydeligt aktivering af mikroglia bilateralt ved thalamus og i modsatte hemisfære. Forandringerne var igen aftaget efter 135 dage, hvor forbedringen af patientens golfhandikap også var aftaget. Ændringer i ^{123I-CLINDE-binding til mikroglia antages at reflektere genskabelse af tabt funktion på det cellulære plan [5].}

DISKUSSION

Vi anerkender, at brugen af golfhandikap inden for klinikken og forskningen begrænses af, at ikke alle patienter spiller golf, før de rammes af apopleksi, altså et manglende baseline-niveau. I henhold til Wikipedia spiller dog mere end 25.000.000 golf på verdensplan, og sporten er i kraftig vækst, bl.a. i en folkerig nation som Kina. Vi anerkender også den svaghed, at vurderingen af golfhandikap ud fra enkelte spil kan være følsom over for vejrbias. I dette tilfælde rapporterede Dansk Meteorologisk Institut dog ikke om regn- eller blæsevejr på de tre testdage. Ydermere erkender vi, at det for sværere påvirkede patienter kan være nødvendigt med overnatning for at gennemføre en 18-hullers golfbane. Nogle af disse vanskeligheder kan imødegås ved at gennemføre scoringen i en såkaldt golfsimulator. Gennemførelse af testningen i en golfsimulator frem for på selve golfbanen må dog forventes at forringe
undersøgelsens eksterne validitet, ligesom golfspillere ofte fremhæver betydningen for livskvaliteten ved også at spille det såkaldte 19. hul. Golfhandikappets overlegenhed i forhold til konventionelle rehabiliteringsmål til at reflektere den gradvise restitution efter apopleksi er bemærkelsesværdig. Det er nærliggende at teste ændringer i golfhandikap i relation til andre hjernesygdomme f.eks. som en markør for de tidligste symptomer ved f.eks. Parkinsons eller Alzheimers sygdom. Måske skal vi snart vænne os til at modtage henvisninger med ordlyden: »Patientens golfhandikap er på seks måneder steget med ti uden kendt årsag«.

Korrespondance: Per Jensen. E-mail: per.jensen@nru.dk

Antaget: 12. oktober 2015

Interessekonflikter: Dette arbejde er finansielt støttet af the European Union‘s Seventh Framework Programme (FP7/2007-2013) under grant agreement n° HEALTH-F2-2011-278850 (INMiND), Det frie forskningsråd samt Rigshospitalets forskningsfond. Ingen af forfatterne er medlem af en golfklub. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelse: Vi takker Gerda Thomsen og Svitlana Olsen for teknisk hjælp og Henrik Steglich-Arnholm for patientrekruttering.