Gonoroisk monoartritis i talonavikulærleddet

Bakteriel artritis er en sjælden lidelse, men den er vigtig at diagnosticere og behandle på grund af risiko for irreversibel ledskade. Bakteriel artritis kan skyldes flere forskellige agens. Den hyppigste årsag til bakteriel artritis hos yngre seksuelt aktive personer var tidligere Neisseria gonorrhoeae , men nu er stafylokokker og streptokokker årsag til hovedparten af tilfældene [1]. Gonore er imidlertid et tiltagende problem, hvorfor antallet af gonoroisk artritis må forventes at stige.

Gonoroisk artritis afspejler en septisk spredning af N. gonorrrhoeae , der er altså tale om en septisk artritis. Her beskrives et tilfælde af gonoroisk artritis i talonavikulærleddet hos en yngre kvinde.

Sygehistorie

En 32-årig kvinde blev indlagt akut på en reumatologisk afdeling med diagnosen monoartritis. Patienten var på indlæggelsestidspunktet i hormonbehandling forud for in vitro-fertilisering (IVF) med kontrol i gynækologisk regi.

Patienten fik fem døgn før indlæggelsen smerter, hævelse og bevægelsesindskrænkning i venstre ankelled uden kendt traume. Hun havde ingen dispositioner for inflammatorisk ledlidelse. Der havde ikke været febrilia eller almen sygdomsfølelse, og ingen symptomer, der tydede på fokal infektion, specielt ikke urogenitale gener. Patienten oplyste, at hun i forbindelse med fertilitetsbehandlingen på gynækologisk afdeling var blevet screenet for kønssygdomme uden positive fund. Røntgen af venstre ankel viste ingen tegn på fraktur. Hun var af en vagtlæge sat i behandling med tablet ibuprofen på mistanke om arthritis urica.

Objektivt var patienten ved indlæggelsen afebril med hævelse, varme, rødme og bevægeindskrænkning af venstre fodled. C-reaktivt protein (CRP) var 73 mg/l, sænkningsreaktion var 50, der var normalt leukocyttal og differentialtælling. Undersøgelser for Yersinia , Parvo B19 , Borrelia og hepatitis ABC-serologi gav negativt resultat. Der var normalt plasmaurat. Ved hudinspektion fandtes der ingen forandringer. Der blev ikke foretaget bloddyrkning. Ligeledes blev der ikke foretaget røntgen af thorax til undersøgelse for sarkoidose. En akut ultralydskanning viste synovialishypertrofi primært i talonavikulærleddet, men også talokruralt. Ved en blind punktur af talokruralleddet blev der udtømt 5 ml strågul ledvæske, som var uden bakterier eller krystaller undersøgt ved direkte mikroskopi. Patienten blev hjemsendt med nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID) til opfølgende kontrol i reumatologisk ambulatorium med diagnosen reaktiv artritis.

Patienten var ved første ambulatoriefremmøde udtalt smerteforpint uden effekt af den antiinflammatoriske behandling. Ledvæskeaspiratet var uden bakteriel vækst, og der blev herefter anlagt en ultralydvejledt blokade med 40 mg methylprednisolon i venstre talonavikulærled. To døgn efter henvendte hun sig atter i ambulatoriet pga. manglende effekt af blokaden, hvorfor der blev institueret systemisk prednisolonbehandling, ligeledes uden effekt.

En supplerende magnetisk resonans (MR)-skanning af ankelleddet viste forsat synovitis i talonavikulærleddet, kun sparsom aktivitet talokruralt og ingen aktivitet i knoglerne. Ved en blodprøvekontrol havde patienten fortsat CRP-forhøjelse. Der blev foretaget en ultralydvejledt punktur af talonavikulærleddet med udtømning af få ml uklar ledvæske (Figur 1 ). Ved direkte mikroskopi blev der ikke påvist nogen bakterier, men talrige leukocytter, og patienten blev indlagt til parenteral diclosil- og penicillinbehandling på mistanke om infektiøs artritis.

Tilstanden bedredes markant i løbet af få døgn, og det endelige dyrkningssvar viste sparsom vækst af N. gonorrhoeae fuldt følsomme for penicillin. Efter syv dages intravenøs behandling blev patienten udskrevet med peroral penicillinbehandling i yderligere fem uger. Infektionsparametrene var herefter normaliserede, og en kontrolrøntgenundersøgelse af ankelleddet viste normale forhold.

Efterfølgende blev patienten undersøgt i gynækologisk regi med negativt resultat ved podning for gonokokker og Chlamydia .

Diskussion

Incidensen af gonore har igennem flere år været faldende med deraf følgende fald i incidensen af gonoroisk artritis [2]. De nyeste tal fra Statens Serum Institut viser imidlertid, at incidensen af kønssygdommen gonore i 2004 er steget med 51% sammenlignet med et gennemsnit for de seneste ti år [3], og såfremt dette er en vedvarende tendens, må det forventes, at også incidensen af gonoroisk artritis stiger. Gonoroisk artritis vil fortsat være en vigtig differentialdiagnose ved monoartritis hos yngre, seksuelt aktive patienter.

Det typiske billede er som beskrevet i vores sygehistorie: patienten er afebril, med kun sparsom leukocytose, men forhøjet CRP. Hos ca. 50% af patienterne kan N. gonorhoeae dyrkes fra ledvæsken. 25% har positiv gramfarvning af ledvæsken, der derimod indeholder rigeligt med leukocytter. Hvis man har mistanke om diagnosen, bør der ud over undersøgelse af ledvæsken podes fra urethra, cervix, rectum og pharynx [4].

Ultralyd er effektivt til visuelt at erkende led og forandringer, der er lokaliseret i disse, hvilket især er en fordel ved led, der er svært tilgængelige for klinisk undersøgelse, og hvor flere små led er tæt lokaliseret. Ultralydvejledt punktur er specifik og sensitiv samt en for patienten sikker metode [5].

For primært at sikre korrekt diagnostik ved monoartritis bør ledpunktur udføres ultralydvejledt forud for iværksættelse af behandling. Ved »blind« ledpunktur af f.eks. ankel- eller håndled, hvor flere små led er tæt lokaliseret, risikerer man, som i det beskrevne tilfælde, at et ikkeinficeret led punkteres. Negativt resultat ved dyrkning af synovialisvæsken medfører dermed forkert diagnostik og behandling af patienten.

Patienten, der er beskrevet i sygehistorien, var i IVF-behandling og dermed screenet for kønssygdomme, men havde alligevel gonore. En naturlig følge af stigende incidens af gonore kunne være at udføre gonorescreening forud for IVF-behandling.

Summary

Infectious monoarthritis in the subtalarian joint due to N. gonorrhoae

Ugeskr Læger 2007;169(4):324-5

We report a case of gonococcal monoarthritis in the ankle of a young female. A blind tap of synovial fluid from the talocrural joint was without bacterial growth. The patient received anti-inflammatory treatment but did not improve. In an ultrasound-guided puncture of the subtalarian joint, the synovial fluid culture revealed N. gonorrhoeae . Due to the increasing incidence of gonorrhoea in Denmark, gonococcal monoarthritis should be suspected in any case of monoarthritis in young, sexually active patients. If small joints are affected, ultrasound-guided puncture is recommended to ensure correct microbiological diagnosis.

Line S. Lunde Larsen , Hjertebjergvej 16, 2830 Virum. E-mail: sofielunde@dadlnet.dk

Antaget: 2. oktober 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet