Gonorré

Gonorré kommer af græsk, betyder »sædflåd« og er en seksuelt overførbar infektion (SOI) forårsaget af den gramnegative bakterie Neisseria gonorrhoeae.

Gonorré, eller gonokokker, som bakterien kaldes, har været kendt siden oldtiden, og gonorré og syfilis blev fra 1500-tallet og indtil 1830’erne opfattet som én sygdom med forskelligartede symptomer [1]. I 1879 blev bakterien identificeret [1], og den første effektive behandling blev taget i brug i 1937 med indførelsen af antibiotisk behandling med sulfanilamider [2]. WHO skønner, at der er 78 mio. årlige infektioner [3], og Centers for Disease Control and Prevention har gonorré som nummer tre på top 18-listen over antibiotikaresistente bakterier [4, 5]. Gonokokbakterier kan således være resistente over for alle antibiotika, der anbefales til behandling. I 2017 påvistes den første panresistente gonokokinfektion i Danmark – oven i købet en infektion, der var erhvervet i Danmark [6].

EPIDEMIOLOGI

Siden 1900 har der været tre store svingninger i forekomsten af gonorré i Danmark. To toppunkter falder sammen med første og anden verdenskrig og den sidste med tiden efter indførelsen af p-pillen og den seksuelle frigørelse i 1960’erne (Figur 1). Med intensivering af kønssygdomsbekæmpelsen fulgte et fald fra 17.000 tilfælde i 1972 til 178 tilfælde i 1996, hvilket til dags dato er det laveste målte tal [7]. Den seneste opgørelse over nye gonorrétilfælde i Danmark er fra 2016 og tæller 3.478 registrerede tilfælde, hvoraf mænd udgjorde 2.036 og kvinder 1.442 [8]. Det er en 20-fold stigning siden 1996 og en øgning på 27% i forhold til 2015 [9].

I 2016 var gonorré hyppigst forekommende i København hos unge i alderen 20-24 år. Medianalderen for mænd var 27 år (spændvidde: 0-76 år) og for kvinder 23 år (spændvidde: 0-75 år) [8]. Fra at være en SOI, der hovedsageligt forekom blandt mænd, der har sex med mænd (MSM), viste opgørelsen fra 2016, at gonorré nu hyppigere ses blandt heteroseksuelle, heriblandt kvinder [8]. I 2016 blev der rapporteret om fem tilfælde med gonorroisk øjenbetændelse, hvoraf tre konstateredes hos nyfødte [8].

I risikogruppen [10, 11] for at få gonorré er: 1) kvinder og mænd med nye eller mange sexpartnere, 2) kvinder og mænd, der tidligere har haft gonorré og andre SOI, 3) kvinder og mænd i sexarbejde og/eller samtidig stofmisbrug og 4) MSM.

PATOGENESE

Smitte med gonorré sker ved slimhindekontakt og typisk ved seksuel kontakt. Hos begge køn er det således slimhinderne i urethra, pharynx og rectum som er udsatte og hos kvinder desuden slimhinderne i vagina og cervix [12]. Øjet kan inficeres ved autoinokulation eller under fødsel.

Inkubationstiden for gonorré er 2-8 dage efter kontakt med en inficeret slimhinde [13]. Allerede efter 1-2 timer vil gonokokbakterien, under gunstige vilkår, invadere de mukøse epitelceller. Infektionen bekæmpes langsomt over uger til måneder af neutrocytter, hvori intracellulært lejrede gonokokker kan påvises ved mikroskopi.

SYMPTOMER/KLINISKE FUND

Kardinalsymptomet ved gonorré er hos begge køn smerter ved vandladning og udflåd fra urethra, hvilket i folkemunde kaldes en »dryppert«. Ligeledes kan der være udflåd fra vagina hos kvinder. Både hos kvinder og mænd beskrives dette udflåd som gulligt og purulent. Infektionen kan dog også forløbe uden symptomer – særligt hos kvinder [11].

Hos kvinder giver en ascenderende infektion underlivsbetændelse og i værste fald med infertilitet til følge grundet tillukning af æggelederne. En ascenderende infektion kan hos mænd fremkalde epididymitis og ligeledes føre til infertilitet. En ubehandlet gonorréinfektion kan hos begge køn således få reproduktionsfølger. Mere sjældent kan gonokokker forårsage systemisk

infektion i form af bakteriæmi med septisk artritis

[14], gonokok-dermatitis-artritis-syndrom, perihe-

patitis og distalt lokaliserede pustler eller vaskulitter [15].

Gonorré i pharynx og rectum giver meget sjældent symptomer, og hvis det forekommer, vil det være i form af smerter. Ved gonokokinfektion sidst i graviditeten, kan den nyfødte smittes med gonorroisk øjenbetændelse eller pneumoni.

MIKROBIOLOGI OG PARAKLINIK

Tilstedeværelsen af gonorré (og klamydia) påvises ved nucleic acid amplification test (NAAT), hvormed man identificerer specifik DNA- eller RNA-sekvenser fra bakterien. NAAT for både klamydia og gonorré udføres på alle landets klinisk mikrobiologiske afdelinger samtidigt på samme prøve. Der anvendes en podepind til denne undersøgelse.

Dyrkning og resistensbestemmelse (D + R) er en anden metode til påvisning af bakterien, som er vigtig for at kunne overvåge resistenstilfælde. For at kunne udføre D + R anvendes en ESwab eller kulpodepind, som opbevares i transportmedium fra Statens Serum Institut.

NAAT-teknik er meget mere sensitive end dyrkning, da gonokokbakteriens overlevelse i dyrkningsprøvetagningsmediet nedsættes jo længere transporttid, der er til laboratoriet [16, 17]. Det er derfor vigtigt, at prøven er laboratoriet i hænde inden for 24 timer. I tilfælde af, at prøven ikke kan sendes samme dag, skal den opbevares på køl i 2-8 °C (prøven må ikke fryses) og sendes hurtigst muligt. Det er derfor ikke ualmindeligt med et positivt NAAT-resultat og et negativt D + R-resultat hos samme patient.

Hos alle patienter med udflåd kan der udføres mikroskopi. I et methylenblåtfarvet præparat af det uretrale eller cervikale udflåd ses der efter intracellulært lejrede diplokokker.

Ligesom ved infektioner som methicillinresistente Staphylococcus aureus og vancomycinresistente enterokokker kan man ved fuldgenomsekventering af gonokokbakterier identificere smitteveje [18]. I Figur 2 er der sekventeret 90 konsekutive gonokokbakterier, der blev indsamlet på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, i en seksugersperiode fra to til otte uger efter Roskildefestivalen i 2016. Uden nogen årsagssammenhæng hermed afslørede fuldgenomsekventeringen to store udbrud, hvor henholdsvis 13 og 24 personer var inficeret med den samme gonokokbakterie. Smittemåden hos disse personer er ukendt, men det er nærliggende at tænke på sexklubber, swingerklubber og måske festivaler, hvor mange mennesker mødes.

DIAGNOSE

Det diagnostiske kriterium er, uanset symptomer, påvisning af gonorré enten ved NAAT-analyse, dyrkning eller direkte mikroskopi. Diagnosen gonorré stilles ofte i forbindelse med undersøgelse for den langt hyppigere SOI, klamydia. Der findes indikation for prøvetagning for gonorré (og klamydia) ved symptomer, kontakt med smittet partner, forældre til barn med gonorroisk konjunktivitis, patienter med andre SOI (specielt MSM og sexarbejdere), kontrol efter behandling, ubeskyttet seksuel kontakt med skiftende partnere eller seksuel kontakt med en person med påvist gonorré. Ved diagnostik af gonorré poder man fra alle relevante slimhinder, der har været i seksuel kontakt (Tabel 1). Patienter, der har fået en positiv prøve, indkaldes til behand-

ling eller henvises til en venereaklinik.

Førstevalg til diagnostik af gonorré er podning til NAAT-analyse. Hvis muligheden forligger skal der også udføres D + R. Hvis D + R bliver negativ, er det ikke muligt at udtale sig om resistensmønsteret. Kun kontrol-NAAT-undersøgelser hos disse patienter vil give et svar på, om infektionen er blevet kureret af den givne behandling, medmindre reinfektion ikke kan udelukkes. Derfor skal denne patientgruppe også indkaldes til repodning – bare ved NAAT. Hvis D + R derimod bliver positiv, skal patienten indkaldes til endnu en D + R for at undersøge, om den givne behandling da har været effektiv.

Ved brug af urinprøver til diagnostik af gonorré skal man anvende førstladet urin (Tabel 1), da denne indeholder flest celler fra urinrøret. Urinprøver er mindre egnet hos kvinder, da de har et kort urethra, hvorfor der hos dem udskilles færre celler. Hvis det ikke er praktisk muligt at tage en urinprøve, kan en læge eller sygeplejerske pode fra urethra.

Ved selvtagen vaginalpodning instrueres kvinden i at holde med fingrene på markeringslinjen på podepinden og føre den så langt op i vagina som muligt og herefter køre den rundt ca. ti gange.

Ved oplysning om smitte ved oralsex og/eller analsex podes der fra pharynx og/eller rectum. Disse to anatomiske lokalisationer undersøges altid hos højrisikopatienter.

BEHANDLING/FOREBYGGELSE

I Europa har man siden den 1. november 2012 anbefalet kombinationsbehandling med 500 mg ceftriaxon givet intramuskulært og 2 g azithromycin givet peroralt som førstevalgsbehandling [11]. Denne anbefaling skyldes, at studier [19] har vist, at en kombination af cefalosporiner og azithromycin udviser en synergistisk effekt og tilmed kurerer en eventuel koinfektion med klamydia, som ikke er helt sjælden. For at nedbringe de gastrointestinale bivirkninger tilrådes det, at tabletterne indtages umiddelbart efter et måltid. Hvis der foreligger svar på resistensmønsteret, før behandlingen gives, og der er dokumenteret følsomhed, kan der gives intramuskulær injektion med ceftriaxon 500 mg alene eller alternativt tablet ciprofloxacin 500 mg som engangsdosis. Patienten skal informeres om seksuel abstinens, indtil der foreligger negative svar på repodning.

Smitteopsporing er ligeledes vigtig for at bryde smittekæden. Ved asymptomatisk gonorré skal seksualpartnere inden for de seneste tre måneder kontaktes med henblik på testning. Ved symptomgivende sygdom skal partnere inden for de seneste fire uger adviseres. Hvis patienten ikke selv ønsker at foretage smitteopsporingen, skal lægen eller sygeplejersken være behjælpelige med det.

Rådgivning om seksuel sundhed er vigtig, ikke mindst om kondombrug, idet der ikke findes nogen vaccine mod gonorré. Når en person har fået påvist gonokokker, anbefales undersøgelse for andre SOI såsom klamydia, hiv, syfilis og eventuelt hepatitis B og C.

ANMELDELSESPLIGT

I Danmark står Statens Serum Institut for den nationale overvågning af gonorré, som er anmeldelsespligtigt. Dette foregår ved indsendelse af isolat til laboratoriemeldesystemet (LMS) og klinisk anmeldelse til Meldesystemet for Infektiøse Sygdomme (MIS). Rapporteringen til MIS sker via en elektronisk anmeldelsesblanket (formular 1510), som findes på Statens Serums Instituts hjemmeside.

De kliniske anmeldelser indeholder detaljerede oplysninger, som for eksempel om smittemåde, seksuel orientering, oprindelsesland og hiv-status, der ikke fremgår af laboratoriedata, mens indsendelsen af isolaterne til LMS indeholder oplysninger om det anatomiske prøvetagningssted. Formålet med de indsendte isolater er at foretage en national overvågning af antibiotikaresistens.

Korrespondance: Jacob Tolstrup.

E-mail: jacobpeter.tolstrup@gmail.com

Antaget: 19. april 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 14. maj 2018

Interessekonflikter:

Taksigelse: Per Worming, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, takkes for bioinformatikarbejde til Figur 2.