Gravide indvandrerkvinder i Skandinavien

Baseret på en litteraturgennemgang diskuteres de perinatale problemer og udfordringer blandt gravide indvandrere i Skandinavien, og der fokuseres på de sociale faktorers betydning samt på kommunikationen mellem gravide indvandrere og sundhedspersonale. Endelig gives der kliniske rekommandationer baseret på aktuel viden i Skandinavien.

De skandinaviske lande er internationalt kendt for at have en høj obstetrisk standard og en af de laveste forekomster af perinatal dødelighed i verden. At vi som klinikere møder gravide indvandrerkvinder er ikke nyt. Indvandrerpopulationens sammensætning er dog ændret gennem tiden. I 1960'erne og 1970'erne udgjordes den af indvandrere fra Europa, som kom til Skandinavien for at arbejde. I slutningen af 1980'erne kom der flere flygtninge fra katastrofehærgede lavindkomstlande. Det, som således er relativt nyt, er, at de seneste års forskning på dette område har taget hensyn til ikkeobstetriske faktorer ved bedømmelse af graviditet og fødselsforløb ud fra et etnisk perspektiv.

I denne artikel defineres indvandrere som værende født uden for de skandinaviske lande. Formålet med denne oversigtsartikel er at give en kort oversigt over de seneste videnskabelige og kliniske perspektiver vedrørende gravide indvandrere i Skandinavien.

Metode

Litteraturgennemgangen omfatter de seneste videnskabelige artikler fra 1990 og fremefter inden for emnerne obstetrik, pædiatri, samfundsmedicin og epidemiologi. De er fundet i PubMed ved anvendelse af søgeordene: pregnancy, immigrant, foreign-born, eth, acculturation, female circumcision, perinatal morbidity og mortality . For nylig er to videnskabelige afhandlinger, hvori antropologiske og sociologiske data indgik, blevet forsvaret inden for obstetrik og gynækologi.

Ved validering af statistiske registerdata bør man være opmærksom på, at informationen i de nationale registre kan indeholde ufuldstændige oplysninger vedrørende f.eks. uddannelsesniveau, indkomst og erhvervsarbejde, hvilket kan spille en rolle, når man studerer sociale faktorer relateret til perinatale forhold ud fra et etnisk perspektiv.

Er der en øget risiko ved at være indvandrer
og føde børn i Skandinavien?

Dette spørgsmål kan ikke besvares, uden at man må tage hensyn til en række samvarierende faktorer. To skandinaviske afhandlinger har belyst problemstillingen og er kommet frem til, at specielt indvandrerkvinder fra lavindkomstlande som Somalia og Pakistan befinder sig i en risikogruppe for perinatal mortalitet, sammenlignet med andre kvinder født i udlandet eller skandinavisk fødte kvinder [1, 2]. Ved bedømmelse af den enkelte indvandrerkvindes risiko bør man tage hensyn til individuelle risikofaktorer. Fig. 1 illustrerer en oversigt over tilstande, som klinikere rekommanderes at overveje i arbejdet med gravide indvandrere. Disse rekommandationer diskuteres i det følgende.

Prævalensen af prægestationel og gestationel diabetes mellitus blandt indvandrerkvinder har vist sig at være højere end hos skandinavisk fødte kvinder [3, 4]. Dog har man ikke i disse registerstudier kunnet påvise, at den høje diabetesforekomst kunne forklare den forhøjede perinatale dødelighed. At fødes small for gestational age kan ses som en proxy varia-bel for intrauterin væksthæmning, om end der for nylig er sat spørgsmålstegn ved dette sammenfald [5]. Det er velkendt, at fødselsvægten varierer mellem de forskellige etniske grupper. Børn af asiatiske mødre og af afrikanske mødre syd for Sahara har vist sig at have signifikant lavere fødselsvægt end skandinavisk fødte kvinders børn. Denne variation i fødselsvægt har dog ikke helt forklaret forskellene i den perinatale dødelighed [2, 6]. De tilvækstkurver, som anvendes inden for den skandinaviske obstetrik, er baseret på fostertilvæksten i en skandinavisk population [7]. I en tiltagende multietnisk population bør man diskutere at indføre tilvækstkurver, hvor man tager hensyn til betydningen af f.eks. etnicitet og maternel højde [5].

Med hensyn til mangelsygdomme i et indvandrerperspektiv har Brundvand et al studeret D-vitamin-mangel blandt indvandrere fra Pakistan i Norge [8, 9]. Det viste sig, at parathyroideahormonværdien indirekte tydede på svær D-vitamin-mangel i 40% af den gravide population, og næsten to tredjedele havde jernmangel. Man diskuterede en teoretisk sammenhæng mellem D-vitamin-mangel hos den gravide kvinde og effekten på fostertilvæksten. Arbejderne er ikke fulgt op af interventionsstudier, der belyser fordelene ved D-vitamin og kalciumsupplement i risikogrupper såsom kvinder med hyppige graviditeter og lange ammeperioder, ringe soleksponering pga. bosættelse i områder med få soltimer og brug af tildækkende klæder og mangelfuld kost. Anæmi er hyppigere blandt gravide indvandrerkvinder, men forklarer ikke den øgede perinatale mortalitet, som er observeret i visse indvandrergrupper [3]. Personalet bør være opmærksom på andre årsager til jernmangel, f.eks. malaria, kronisk infektion eller inflammation og hæmoglobinopatier, når man udreder indvandrerkvinder [2].

Der findes kun sparsom information om infektionssygdomme hos gravide indvandrerkvinder og den eventuelle effekt på den perinatale morbiditet [2]. I det kliniske møde med en gravid indvandrer gælder det, ligesom generelt ved mødet med indvandrere, om at være opmærksom på en eventuel forekomst af importerede sygdomme. Det samme gælder for genetiske sygdomme. Stoltenberg et al studerede fætter-kusine-ægteskaber, konsangvinitet og risikoen for dødfødsel [10]. De fandt, at konsangvinitet forklarede næsten en tredjedel af alle dødfødsler og børn, der døde inden for det første år efter fødslen i en pakistansk indvandrerpopulation i Norge, i sammenligning med 0,1% i den norskfødte population.

De fleste indvandrede mødre fra Østafrika er omskårne i løbet af barndommen [11]. I litteraturen findes det beskrevet, at ardannelse i kvindens underliv efter omskæring kan vanskeliggøre barnets fødsel, føre til langvarige fødsler og perinatale komplikationer såsom føtal asfyksi eller cerebrale blødninger [12-16]. I et svensk-dansk perinatalt auditstudie viste det sig, at omskæring i sig selv ikke havde nogen sammenhæng med perinatal død blandt børn af indvandrerkvinder, som var omskårne i ungdommen [17]. Vangen et al fandt i en stor norsk registerundersøgelse, at somaliske indvandrerkvinder havde en højere risiko for langvarig fødsel, og for at de nyfødte havde en lav Apgar-score efter fem minutter [18]. Forfatterne kunne ikke konkludere, at der fandtes en sikker kausal sammenhæng mellem omskæringen og disse komplikationer. Forfatterne understregede dog, at denne indvandrergruppe synes at være specielt udsat, og at sundhedspersonale bør få øget viden på dette område. Essén et al udførte et case-kontrolstudie i Malmø, hvor fødselsforløbet sammenlignedes mellem en grup pe omskårne og en gruppe ikkeomskårne førstegangsfødende [2]. I modsætning til tidligere internationale studier fandt man, at fødslen i varighed ikke var forlænget for omskårne kvinder, og at de ikke havde større risiko for et langt fødselsforløb end ikkeomskårne kvinder. Også i dette studie var konklusionen, at korrekt håndtering, guidelines og uddannelse om omskårne kvinder var af stor betydning for, at personalets egne følelser mod omskæring ikke hindrede dem i at foretage en objektiv risikovurdering af fødende indvandrerkvinder.

En enlig gravid kvinde bedømmes ofte som mere udsat pga. et dårligere psykosocialt netværk. Er man desuden indvandrer, kan denne situation forstærkes [1, 2]. Manglen på psykosocial støtte har vist sig at have sammenhæng med for tidlig fødsel [19], og man bør derfor være opmærksom på dette ved graviditetskontroller.

Registerdata viser, at gravide kvinder fra lavindkomstlande ryger mindre end skandinavisk fødte kvinder [3], men der mangler information om brug af euforiserende stoffer i de skandinaviske registre. Det amfetaminlignende stof khat er et relativt almindeligt stof i Østafrika og er ikke forbudt i Danmark. I afrikanske studier har man fundet, at khattygning hos den gravide har sammenhæng med lav fødselsvægt hos barnet [20, 21]. I et etiopisk studium er det beskrevet, at gravide kvinder blandt andet som begrundelse for at tygge khat angiver, at de ønsker at undgå vægtøgning under graviditeten. Dette relativt nye stof bør man være opmærksom på i forbindelse med graviditetskontrol og udredning af gravide kvinder, hvor man mistænker vækstretardering hos fosteret eller ringe maternel vægtøgning under graviditeten [22].

I en perinatal audit af en dansk-svensk forskergruppe studerede man behandlingsstandarder hos perinatalt døde børn født i Sverige af kvinder fra Somalia sammenlignet med en gruppe svenske perinatalt døde børn fra samme sygehus. Man fandt stor forskel mellem grupperne med hensyn til faktorer som formentlig forårsagede barnets død. Følgende faktorer identificeredes som suboptimal behandling:

1. manglende kommunikation mellem moderen og sundhedspersonalet

2. at tolk ikke anvendtes på trods af åbenlyse sprogvanskeligheder

3. at moderen søgte behandling alt for sent trods alvorlige symptomer under graviditeten

4. at moderen nægtede kejsersnit i akutte situationer

5. at CTG-overvågning under fødslen blev tolket inadækvat af jordemoder eller læge

6. at forkert medicin blev givet til moderen eller det præmaturt fødte barn.

Faktorerne var alle betydeligt hyppigere forekommende i den somaliske gruppe end i den svenske gruppe og sandsynligvis årsag til perinatal død [23]. Jeppesen et al har i et dansk studium studeret risikoen ved ikke at anvende tolk korrekt i mødet med gravide indvandrerkvinder [24].

Misforståelser er ikke alene relateret til forskellige sprog, men det kan også dreje sig om misforståelser af forskellige sociokulturelt bundne forestillinger hos sundhedspersonalet og indvandrerkvinderne [25]. Specielt indvandrerkvinder fra lavindkomstlande (udviklingslande) har en frygt for komplicerede fødsler, hvilket kan føre til, at de nægter akut kejsersnit [26]. Dette skal ses på baggrund af, at de kommer fra fattige lande med høj mødredødelighed. Indvandrerkvinderne forbinder i højere grad kejsersnit med komplicerede forløsninger og risiko for, at de selv kan dø, end uroen for fosterets velbefindende, som er en mere almindelig bekymring blandt skandinaviske mødre [25]. Dette fænomen kan sikkert forebygges med god information og kommunikation mellem den gravide kvinde og sundhedspersonalet.

Kliniske rekommandationer

Den forhøjede perinatale dødelighed blandt visse indvandrergrupper kan muligvis være et symptom på en ufuldstændig integrationsproces og bør ses som en udfordring for den skandinaviske svangreprofylakse. Der findes fortsat flere uudforskede områder om årsagerne til den højere perinatale morbi-ditet og mortalitet. Nogle korte kliniske rekommandationer kan dog gives baseret på aktuel viden:

1. forstærk overvågningen af fostertilvæksten under graviditeten

2. skærp fosterovervågningen under selve fødslen

3. diskuter betydningen af graviditetskontrol f.eks. med hensyn til fostertilvækst og fosterbevægelser, såvel ud fra den gravide kvindes holdninger som de medicinske aspekter om risiko for tilvæksthæmning hos fosteret

4. oplys kvinden om, hvad du som læge eller jordemoder mener med alvorlige symptomer

5. anvend tolk på vid indikation

6. forbedr kundskaber vedrørende håndtering af omskårne kvinder under graviditet og fødsel. Lad ikke dine egne følelser over for kønsmutilering hindre dig i at foretage objektive obstetriske risikovurderinger

7. informer indvandrerkvinderne tidligt under graviditeten om de medicinske indikationer for kejsersnit og sikkerheden omkring indgrebet i Skandinavien sammenlignet med i kvindens hjemland

8. understreg for indvandrerkvinden, at Koranen ikke påbyder gravide eller ammende kvinder at faste under Ramadanen.

Birgitta Essén, Universitetssjukhuset MAS, SE-205 02 Malmö, Sverige. E-mail: birgitta.essen@obst.mas.lu.se

Antaget den 20. oktober 2003.

Lunds Universitet, Kvindeklinikken, Institut for obstetrik og gynækologi, og

Universitetssygehuset MAS, Malmø, Sverige.

1. Vangen S. Perinatal health among immigrants [diss]. Oslo: Faculty of Medicine, University of Oslo, 2002.
2. Essén B. Perinatal mortality among immigrants from Africa's Horn [diss]. Malmö: Faculty of Medicine, Lund University, 2001.
3. Essén B, Hanson BS, Ostergren PO et al. Increased perinatal mortality among sub-Saharan immigrants in a city-population in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:737-43.
4. Vangen S, Stoltenberg C, Holan S et al. Outcome of pregnancy among immigrant women with diabetes. Diabetes Care 2003;26(2):327-32.
5. Clausson B, Gardosi J, Francis A et al. Perinatal outcome in SGA births defined by customised versus population-based birthweight standards. BJOG 2001;108:830-4.
6. Vangen S, Stoltenberg C, Skjaerven R et al. The heavier the better? Int J Epidemiol 2002;31:654-60.
7. Marsal K, Persson PH, Larsen T et al. Intrauterine growth curves based on ultrasonically estimated foetal weights. Acta Paediatr 1996;85:843-8.
8. Brunvand L, Haug E. Vitamin D deficiency amongst Pakistani women in Oslo. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:264-8.
9. Henriksen C, Brunvand L, Stoltenberg C et al. Diet and vitamin D status among pregnant Pakistani women in Oslo. Eur J Clin Nutr 1995;49:211-8.
10. Stoltenberg C, Magnus P , Lie RT et al. Influence of consanguinity and maternal education on risk of stillbirth and infant death in Norway, 1967-1993. Am J Epidemiol 1998;148:452-9.
11. Shell-Duncan B, Hernlund Y. Female circumcision in Africa: dimensions of the practice and debates. London: Lynner Rienner Publishers, 2000.
12. Toubia N. Female circumcision as a public health issue. N Engl J Med 1994;331:712-6.
13. Elchalal U, Ben-Ami B, Gillis R et al. Ritualistic female genital mutilation: current status and future outlook. Obstet Gynecol Surv 1997;52:643-51.
14. Baker CA, Gilson GJ, Vill MD et al. Female circumcision: obstetric issues. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1616-8.
15. Lightfoot-Klein H, Shaw E. Special needs of ritually circumcised women patients. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1991;20:102-7.
16. Hosken FP. The Hosken report: genital and sexual mutilation of females. 4th rev. ed. Lexington: Women International Network News, 1993.
17. Essén B, Bödker B, Sjöberg N-O et al. Is there an association between female circumcision and perinatal death? Bulletin of WHO 2002;80:5.
18. Vangen S, Stoltenberg C, Johansen RE et al. Perinatal complications among ethnic Somalis in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:317-22.
19. Dejin-Karlsson E, Hanson BS, Ostergren PO et al. Association of a lack of psychosocial resources and the risk of giving birth to small for gestational age infants: a stress hypothesis. BJOG 2000;107:89-100.
20. Ghani N, Eriksson M, Kristiansson B et al. The influence of Khat-chewing on birth-weight in full-term infants. Soc Sci Med 1987;24:625-7.
21. Eriksson M, Ghani NA, Kristiansson B. Khat-chewing during pregnancy - effect upon the off-spring and some characteristics of the chewers. East Afr Med J 1991;68:106-11.
22. Alem A, Kebede D, Kullgren G. The prevalence and socio-demographic correlates of khat chewing in Butajira, Ethiopia. Acta Psychiatr Scand Suppl 1999;397:84-91.
23. Essén B, Bodker B, Sjoberg NO et al. Are some perinatal deaths in immigrant groups linked to suboptimal perinatal care services? BJOG 2002;109:677-82.
24. Jeppesen EZ. Sundhedsvæsenets omsorg for tyrkiske indvandrerkvinders graviditet og fødsel. Ugeskr Læger 1993;155:3849-54.
25. Essén B, Johnsdotter S, Hovelius B et al. Qualitative study of pregnancy and childbirth experiences in Somalian women resident in Sweden. BJOG 2000;107:1507-12.
26. Bruun Nielsen B. To deliver a small baby is easy, but to save a small baby is difficult. Århus: Faculty of Sciences, Aarhus University, 1998.