Graviditet efter bariatrisk kirurgi

Denne artikel er en opdatering af statusartiklen i Ugeskrift for Læger fra april 2012 [1] og indeholder de nye reviderede anbefalinger på området, diskuteret og godkendt på Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG)’s obstetriske guidelinemøde i 2017 [2].

I den reviderede version af Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer for fedmekirurgi fra januar 2017 er kriterierne for at få bariatrisk kirurgi lempet, og man er stort set gået tilbage til kriterierne fra før skærpelserne i 2011. Alderskravet er igen sat ned til 18 år og BMI-kravet er igen 40 kg/m² ved ukompliceret fedme. Ved BMI over 35 kg/m² kan bariatrisk kirurgi tilbydes, hvis patienten samtidig har fedmerelaterede komplikationer i form af infertilitet, type 2-diabetes, knæ- eller hofterartrose, søvnapnøe eller svært regulerbar hypertension [3].

Konsekvensen af de lempede kriterier vil formentlig være en stigning i antallet af yngre kvinder, der bliver opereret, og som følge heraf en stigning i antallet af gravide, som tidligere har fået foretaget bariatrisk kirurgi. Ud over de kvinder, som har fået foretaget bariatrisk kirurgi i Danmark, vil der også være nogle, som er blevet opereret i udlandet.

Siden statusartiklen [1] blev publiceret, er der publiceret flere studier på området med både nationale
og internationale tal. Vi ved dog stadig meget lidt om langtidsfølgerne for børn, som er født af mødre, som tidligere har fået foretaget bariatrisk kirurgi.

OPERATIONSMETODER

I Danmark er de hyppigst benyttede bariatriske operationer gastrisk bypass, gastrisk sleeve og gastrisk banding. Operationerne foretages primært laparoskopisk (Figur 1) [4].

Ved gastrisk bypass deles mavesækken, således at der dannes en pouch på 20-30 ml. Jejunum deles, således at der er ca. 120 cm alimentært tarmben. Jejunum og pouch’en anastomoseres vha. stapler. Først herefter tilkobles »det afferente tarmben«, der bærer galde- og pancreassekret. Virkningsmekanismen ved gastrisk
bypass menes at være en kombination af en restriktiv komponent, malabsorption og neurohormonale faktorer. Som følge af operationen dannes der nogle defekter i tyndtarmskrøset, hvilket giver risiko for intern herniering med afklemning af krøset og tarmen.

Gastrisk banding er en reversibel og udelukkende restriktiv procedure. Ved indgrebet anbringes et justerbart silikonebånd omkring ventriklens fundusdel. Der tilstræbes tildannet en pouch på 15-25 ml. Ved hjælp af et slangesystem og et kammer anbragt subkutant kan man justere båndets volumen og dermed omfanget af restriktion fra pouch’en til resten af ventriklen.

Gastrisk sleeve er en restriktiv operation, hvor ca. 85% af ventriklen reseceres, således at den laves om til et rør, og tarmkontinuiteten bevares. Der er formentlig mindre risiko for malabsorption ved denne procedure end ved gastrisk bypass og ingen risiko for intern herniering.

Sundhedsstyrelsen anbefaler gastrisk bypass som førstevalg og anbefaler desuden, at operationerne laves laparoskopisk [3].

Der foreligger primært studier af graviditet efter gastrisk bypass og gastrisk banding og kun få studier, som omhandler graviditet efter gastrisk sleeve.

MATERNELLE KONSEKVENSER AF
BARIATRISK KIRURGI

Mange af de bariatrisk opererede kvinder er på trods af store vægttab forsat svært overvægtige (BMI ≥ 30 kg/m²) og har derfor større risiko end normalvægtige gravide for at få hypertension og diabetes i forbindelse med graviditet [ 5, 6].

Risikoen for, at der opstår gestationel hypertension og gestationel diabetes mellitus (GDM), er i flere studier påvist at være mindre efter bariatrisk kirurgi end før bariatrisk kirurgi [7].

Efter gastrisk bypass er der risiko for tarmiskæmi pga. intern herniering i de defekter, som operationen har medført i tyndtarmskrøset. Denne risiko er øget i forbindelse med graviditet, især i anden halvdel af graviditeten, pga. den gravide uterus [8, 9]. Ved øvre abdominalsmerter, som ikke umiddelbart kan forklares, bør man konferere med en mave-tarm-kirurg, og kvinden bør evt. undersøges af en mave-tarm-kirurg ved et bariatrisk center. Ved mistanke om intern herniering anbefales laparoskopi/laparotomi evt. forudgået af CT med kontrast. Der er beskrevet dødsfald pga. intern herniering under graviditet – også i Danmark [10].

Der er ingen konsensus om båndbehandling/håndtering i graviditeten hos kvinder med gastrisk banding. Nogle gravide vil pga. opkastninger have behov for,
at der tages noget væske ud af båndet, ofte i første
trimester.

FØTALE KONSEKVENSER AF BARIATRISK KIRURGI

Flere studier har vist en nedsat risiko for, at børnene bliver født large for gestational age, men desværre også en øget risiko for, at de bliver født small for gestational age. Derudover har store internationale studier vist en øget risiko for præterm fødsel (før uge 37) [5, 11, 12].

En forskergruppe i Canada har fulgt børn, som er født af mødre, der har fået foretaget bariatrisk kirurgi i form af biliopankreatisk diversion, som er en operation, der minder om gastrisk bypass, men ikke udføres i Danmark (Figur 1). Børnene blev fulgt i op til 26 år. Forskergruppen påviste, at der var mindre risiko for overvægt, bedre insulinfølsomhed og bedre lipidprofil hos de børn, som blev født, efter at moderen var blevet opereret, end hos de søskende, der var blevet født, før moderen var blevet opereret [11, 12].

PRÆKONCEPTIONELLE ANBEFALINGER

I de nye retningslinjer fra DSOG er perioden efter bariatrisk kirurgi, hvor der anbefales antikonception, sat ned fra 18 måneder til 12 måneder. Anbefalingen skyldes, at man ønsker at undgå graviditet i den mest katabole fase efter operationen. I de studier, som er lavet om timing af graviditet efter bariatrisk kirurgi, har man dog ikke kunnet påvise en øget risiko ved graviditet inden for det første år i forhold til senere [15]. I enkelte studier har man påvist en øget risiko for anæmi og jernmangel ved længere tidsinterval (1½-4 år) mellem operation og graviditet [16, 17].

Pga. den intenderede malabsorption har der været stillet spørgsmål ved effekten af peroral antikonception. I mindre, farmakologiske studier er påvist nedsat serumkoncentration af hormonerne fra p-piller efter gastrisk bypass, og resultaterne af kliniske studier tyder også på en nedsat effekt [18]. I USA fraråder man brug af p-piller efter bariatrisk kirurgi, men pga. den sparsomme evidens har DSOG valgt ikke at komme med
anbefalinger i Danmark.

Det anbefales at vurdere og behandle eventuel vitamin-/mineralmangel hos kvinden før graviditet, hvis det er muligt. Alternativt bør denne vurdering laves så tidligt som muligt i graviditeten.

REKOMMANDEREDE KOST- OG VITAMINTILSKUD
UNDER GRAVIDITET

Pga. øget risiko for malabsorption efter især gastrisk bypass anbefales kost- og vitamintilskud postoperativt med multivitamin, D-vitamin, calcium, jern og B₁₂-vitamin [19]. Disse anbefalinger er de samme, som gives under graviditet og amning. Ligesom andre kvinder bør kvinder, som tidligere har fået foretaget bariatrisk kirurgi, anbefales indtag af folinsyre forud for en evt. graviditet samt i den tidlige graviditet (Tabel 1).

Ved manglende effekt på niveauerne af hæmoglobin og ferritin (P-ferritin < 30 mikromol/l) af peroral jernbehandling kan der efter første trimester gives intravenøs jernbehandling.

Ved hæmoglobin < 6,5 mmol/l og normalt ferritinniveau anbefales det at kontrollere niveauet af hæmoglobin, ferritin, cobalamin (B₁₂) og folat efter 10-14 dage.

HÅNDTERING UNDER GRAVIDITETEN

Ultralydskanning

Der planlægges vanlig prænatal diagnostisk med første og andet trimester-skanning. Pga. den øgede risiko for væksthæmning anbefales supplering med tilvækstskanning i gestationsuge 28 og 34.

Svangreambulatoriet

Den gravide bør ses af en obstetriker tidligt i graviditeten samt i forbindelse med andet trimester-skanningen og tilvækstskanningerne i gestationsuge 28 og 34.

Gestationel diabetes

Størstedelen (50-90%) af de gravide, der har fået foretaget gastrisk bypass, vil få dumping i forbindelse med en oral glukosetoleranstest (OGTT) [20]. OGTT kan herudover være svær at fortolke, da der ikke er lavet sammenlignende studier mellem gastrisk bypass-opererede og ikkeopererede. Hvis overvægt eller andre risikofaktorer, som indgår i den normale screening for GDM, giver anledning til det, anbefales det derfor, at denne gruppe af gravide udredes med måling af glukoseprofiler, fasteblodsukker og glykeret hæmoglobin.
I DSOG’s guideline er der givet forslag til udførelse og tolkning af testene [2].

Der findes sparsom viden om insulinbehandling
ved GDM i denne gruppe gravide, og behandlingen kan være kompliceret pga. øget risiko for postprandial
hypoglykæmi.

Postprandial hypoglykæmi

Kendte problemer med hypoglykæmi kan potentielt forværres i graviditeten. Symptomerne er uspecifikke og kan let forveksles med andre graviditetsgener og bør derfor dokumenteres ved måling af hjemmeblodsukker ved anfald.

Ekstern vending ved foster i underkropspræsentation

En ekstern vending af et foster i underkropspræsentation kan foretages på vanlig indikation og med vanlige kontraindikationer. Der foreligger ikke studier, hvor man har undersøgt dette emne.

Operative indgreb

Der er divergens imellem studierne, i forhold til om risikoen for kejsersnit er større eller mindre efter bariatrisk kirurgi [7].

Nonsteroide antiinflammatoriske midler

Brug af nonsteroide antiinflammatoriske midler øger muligvis risikoen for ventrikelulcus og bør derfor anvendes med forsigtighed og evt. i kombination med protonpumpehæmmere.

KONKLUSION

Der er lavet mange, især retrospektive, studier om graviditet efter bariatrisk kirurgi inden for de seneste 5-10 år. I klinikken ser vi nu jævnligt gravide, som tidligere har fået foretaget bariatrisk kirurgi, og der er lavet nationale anbefalinger for opfølgning under graviditeten af disse kvinder. Der er efterhånden god evidens for,
at risikoen for gestationel hypertension/præeklampsi og diabetes er lavere efter bariatrisk kirurgi end inden operationen, men pga. fortsat overvægt hos de fleste af kvinderne har de stadig øget risiko. Fødselsvægten er mindre hos børn, som er født af mødre, som tidligere har fået foretaget bariatrisk kirurgi, end hos børn, som er født af mødre, som ikke har fået foretaget bariatrisk kirurgi. Det medfører en nedsat risiko for store børn, men også øget risiko for små børn. Der er kun meget få studier med langtidsopfølgning af børnene.

Generelt går det godt for de fleste gravide, som tidligere har fået foretaget bariatrisk kirurgi, hvis de følger kontrollerne og tager deres kost- og vitamintilskud. En del gravide får dog problemer med malabsorption af især jern. Øget fokus på mavesmerter og risikoen for intern herniering er nødvendig for at undgå fatale følger.

Korrespondance: Mette Mandrup Kjær. E-mail: mmk@dadlnet.dk

Antaget: 16. august 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 4. december 2017

Interessekonflikter: ingen.