Graviditet efter bariatrisk kirurgi kræver speciel opmærksomhed

Antallet af fedmeoperationer er stigende. I perioden 2005-2010 steg det årlige antal operationer i Danmark således fra 279 til over 4.000 [1]. Halvdelen af de opererede var kvinder i fertil alder, hvorfor vi i modsætning til for blot få år siden nu jævnligt ser graviditet efter bariatrisk kirurgi. Litteraturen om dette er begrænset og består hovedsageligt af mindre, observationelle studier.

I Danmark foretages der primært laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB), men også i et mindre omfang laparoskopisk justerbar gastrisk banding (LAGB). Kirurgi er i øjeblikket den eneste behandling af svær fedme, hvor der kan dokumenteres et langvarigt vægttab og en reduktion af fedmerelaterede følgesygdomme [2, 3]. Vægttabet ved RYGB og LAGB er hhv. 60% og 50% af overvægten [2, 4].

Hyppigheden af komplikationer på kort sigt forekommer at være acceptabel [5], men indrapportering af senkomplikationer sker i stigende grad, og p.t. diskuteres kriterierne for indstilling til operation.

Formålet med denne statusartikel er at gennemgå de vigtigste komplikationer og anbefalinger for håndtering af graviditet efter RYGB.

Artiklens forfattere kommer fra forskellige danske obstetriske afdelinger og samarbejder p.t. om udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer inden for emnet i Dansk Selskab for Obstetrik og Gynæ-kologi. Anbefalingerne i denne artikel er baseret på den foreliggende evidens samt forfatternes holdninger og skal ikke tages som udtryk for national konsensus.

OPERATIONSMETODER

RYGB er et indgreb, hvor toppen af mavesækken deles, så der dannes en pouch på 25-50 ml. Tyndtarmen og pouch'en anastomoseres, og tarmsystemet deles, således at der er et 50-150 cm alimentært tarmben. Først herefter tilkobles »det afferente tarmben«, der bærer galde- og pancreassekret (Figur 1 ). Virkningsmekanismen ved RYGB menes at være en kombination af en restriktiv komponent, malabsorption og neurohormonale faktorer [4].

I en metaanalyse fra 2004 af effekten af RYGB [6] blev det påvist, at blandt patienter med type 2-diabetes, oplevede 86% bedring i glukosetoleransen. Blandt patienter med hypertension fik 78,5% reduceret blodtrykket, og søvnapnø blev helbredt hos 85,5%. I en femårsfollowupundersøgelse, hvor 1.035, der havde fået foretaget fedmeoperation, blev sammenlignet med 5.746 fede alders- og kønsmatchede kontrolpersoner, fandt man en mortalitet på hhv. 0,68% og 6,17%, hvilket svarer til en reduktion af den relative risiko for mortalitet på 89% [7].

LAGB er udelukkende en restriktiv procedure. Ved indgrebet anbringes et justerbart silikonebånd omkring ventriklens fundusdel, så der dannes en pouch på 15-25 ml under cardia. Via et subkutant kammer kan man justere silikonebåndets volumen og dermed omfanget af restriktion fra pouch'en til resten af ventriklen.

PRÆKONCEPTIONELLE ANBEFALINGER

Det er velkendt, at et større vægttab hos overvægtige infertile kvinder, bedrer fertiliteten betydeligt. I Danmark anbefales antikonception i 18 måneder efter operationen, mhp. at undgå graviditet mens kvinden er i den katabole fase, da man ikke ved, hvordan denne påvirker fosteret. I små observationelle studier er der dog ikke påvist at være øget risiko for komplikationer ved opnåelse af graviditet inden for 12 måneder efter operationen [8]. Pga. manglende evidens er det vanskeligt at lave anbefalinger om præventionsmetoder, men man skal være opmærksom på, at der som følge af den intenderede malabsorption kan være nedsat effekt af peroral antikonception.

FORDELE VED BARIATRISK KIRURGI FØR EN GRAVIDITET

Resultaterne af flere studier tyder på, at bariatrisk kirurgi reducerer risikoen for fedmerelaterede graviditetskomplikationer som hypertension, præeklampsi [3, 9], gestationel diabetes (GDM) [3] og sectiofrekvens [3, 8].

KOMPLIKATIONER I FORBINDELSE MED GRAVIDITET EFTER BARIATRISK KIRURGI
Operationsrelaterede komplikationer

Der er øget risiko for tarmnekrose under graviditeten. Den hyppigste årsag er intern herniering, defineret som en intermitterende eller persisterende herniering i en peritoneal defekt, der er opstået efter en tarmoperation [10]. Desuden er der beskrevet adhærenser, anastomosestrikturer, volvulus, interssusception og ulcerering ved gastrojejunostomien. I en nyere artikel [11] beskrives 12 cases med RYGB-opererede gravide, der fik tyndtarmsnekrose, og hvoraf to døde. De ti havde intern herniering, hvilket medførte inkarceration/anastomoselæsion. Intern herniering opstår hyppigst i tredje trimester [11]. Mhp. at nedsætte risikoen for intern herniering foretager nogle kirurger derfor nu - hvis det er muligt - primær lukning af disse peritonealdefekter ved RYGB [12]. Der er p.t. to store internationale, randomiserede multicenterstudier i gang med henblik på afklaring af denne problemstilling.

Symptomerne på tarmnekrose kan være diskrete med diffuse abdominalsmerter, kvalme og evt. opkastninger og kan ligne almindelige graviditetsgener. Klinisk diagnostik og billeddiagnostik kan være vanskelige at udføre [13] og kræver kirurgisk/radiologisk erfaring med RYGB. Ved mistanke om tarmnekrose er computertomografi med intravenøst indgivet kontrastmiddel det primære valg [13]. En røntgenoversigt over abdomen bør undgås, da den ofte vil vise normale forhold ved intern herniering, hvilket dermed kan betyde, at der bliver en diagnostisk forsinkelse.

Blodsukkerregulering

Hos patienter, der ikke har diabetes, er der beskrevet tilfælde med recidiverende svære hypoglykæmitilfælde efter RYGB. Dette skyldes formentlig neurohormonale faktorer [14].

Pga. asynergi mellem fødeindtag og galde/pancreassekretion giver indtagelse af føde med højt sukkerindhold »dumpingsymptomer«, hvilket medfører svært ubehag. De færreste kan derfor gennemføre en oral glukosetoleranstest (OGTT), der da heller ikke er valideret for denne patientgruppe.

Gravide, som har fået foretaget RYGB, screenes for GDM efter sædvanlige risikokriterier - dog ikke med OGTT. I stedet foreslås fasteblodsukker, glykeret hæmoglobin (HbA1c ) og intermitterende blodsukkerprofiler. Der er ingen alment accepterede grænseværdier for denne patientgruppe, men vi foreslår, at man udleverer et apparat til hjemmeblodsukkermåling til alle bariatrisk opererede gravide. De skal måle deres blodsukkerprofil to dage f.eks. en gang i hvert trimester. Vi foreslår, at man ved HbA1c -niveauer ≥ 6 mmol/l præprandialt og ≥ 8 mmol/l halvanden time postprandialt på patientens almindelige fuldkost konkluderer, at hun har GDM.

Absorptive komplikationer

Efter RYGB har man en livslang tilstand med malabsorbtion. Der er derfor betydelig risiko for vitamin- og mineralmangeltilstande (det drejer sig om B1 -, B6 -, B12 -, D- og K-vitamin, samt mineralerne jern, calcium, kobber, kalium, zink, selen og evt. magnesium) [15, 16]. Proteinmangel ses hos ca. 50% af de tidligere opererede gravide pga. nedsat absorption og nedsat lyst til at spise kød [16]. Det er nødvendigt at kontrollere for disse mangeltilstande, og i flere nye studier har man påvist en øget risiko især for jernmangelanæmi under graviditeten [15, 17]. Risikoen for mangeltilstande øges betydeligt ved stigende tidsinterval efter operationen [17].

Optagelsen af jern foregår i duodenum og er afhængig af ventriklens sure miljø. Efter operationen er surhedsgraden ændret, og duodenum bypasses. Der er således flere årsager til jernmangel, og man anbefaler peroralt jerntilskud. Nogle patienter optager ikke jern og må have intravenøs eller intramuskulær behandling [15].

B 12 -vitamin-mangel (cobalamin) er hyppig efter RYGB, primært pga. manglende gastric intrinsic factor , som produceres af parietalcellerne i ventriklen og bindes i duodenum til B 12 -vitamin i et optageligt kompleks [16]. B 6 -vitamin-mangel (folinsyre) skyldes primært nedsat indtag af frugt og grønt, men kan også opstå som konsekvens af B 12 -vitamin-mangel, idet B 12 -vitamin indgår i omdannelsen til det aktive folat [16].

D-vitamin-mangel opstår primært, fordi duodenum bypasses, men også pga. dårlig opblanding af galde og fedt. RYGB-opererede får derfor også malabsorption af calcium. Hypokalcæmi udløser hyperparatyroidisme, der giver øget afkalkning af knoglerne. Den største afkalkning ses i det første år efter operationen [16].

Ønsket om vægttab og risikoen for diare ved et stort fedtindtag medfører reduceret fedtindtag hos patienter, der har fået foretaget RYGB. Teoretisk er der derfor risiko for malabsorption af de fedtopløselige vitaminer A, D og K [15]. I en nyere hollandsk rapport er der beskrevet intrakraniel blødning hos fem børn, der var født af mødre, som var bariatrisk opererede og havde lavt K-vitamin-niveau. På den baggrund giver man i Holland nu K-vitamin-tilskud til disse gravide [18].

Tabel 1 viser en oversigt over rekommanderede kosttilskud under graviditet og amning for gravide, der har fået foretaget RYGB.

KONSEKVENSER FOR FOSTERET/BARNET

Ud over risiko for intrakraniel blødning som følge af for lavt K-vitamin-indtag er der beskrevet en case, hvor moderen havde A-vitamin-mangel, og hvor der var defekter i synsudviklingen hos barnet [15]. I flere studier har man fundet, at der var tendens til øget risiko for intrauterin væksthæmning [3, 19]. Der er dog set færre med for stor fødselsvægt end med for lille fødselsvægt [3]. I en opfølgning op til 18 år af børn af mødre, der havde fået foretaget RYGB, blev der fundet lavere forekomst af overvægt og fedme end hos baggrundsbefolkningen [20].

KONKLUSION

Flere fedmerelaterede graviditetsrisici synes at være nedsat for kvinder, der opnår graviditet efter bariatrisk kirurgi, men da graviditet efter RYGB må betragtes som en højrisikotilstand, bør kvinderne vurderes allerede tidligt i graviditeten mhp. blodprøvetagning og samtale med en obstetrisk læge. Der bør her informeres om risici og planlægges kontrolforløb. Hvis der biokemisk eller klinisk er tegn på mangeltilstande, bør der tages blodprøver mindst hver fjerde uge i resten af graviditeten; ellers anbefales blodprøvetagning én gang i hvert trimester. Ud over almindelige tilbud som nakkefoldsskanning og gennemskanning anbefales ultralydskanning med kontrol af fostertilvækst en gang i hhv. andet og tredje trimester i ukomplicerede tilfælde. Der bør desuden være mulighed for at henvise kvinderne til en diætist. Man må være særlig opmærksom på risiko for jernmangel, da kvinderne kan have behov for intravenøs behandling, særligt ved langt tidsinterval efter operationen. Vi anbefaler, at bariatrisk opererede gravide kontrolleres og føder på afdelinger med obstetrisk og mave-tarm-kirurgisk døgnberedskab. Ved diffuse mavesmerter bør kvinden vurderes akut af kirurger/radiologer, der har erfaring med denne patientgruppe. Hvis man har mistanke om tarmnekrose, bør diagnostiske procedurer ikke forsinke, at der foretages eksplorativ laparoskopi, evt. primær laparotomi i tredje trimester, da dette kan være livreddende. Vi mangler stadig evidens for anbefalinger om behandling af disse kvinder, og det kunne være en fordel at henvise dem til afdelinger med særlige team, så klinisk erfaring og forskning inden for området kunne styrkes.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Kristina Renault , Gynækologisk/Obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre. E-mail: krta@dadlnet.dk

Antaget: 22. november 2011

Først på nettet: 19. december 2011

Interessekonflikter: ingen

1. Tal fra Sundhedsstyrrelsen.http://www.sst.dk/Indberetning%20og%20statistik/Sundhedsdata/Saeropgoer… (1. dec 2011)
2. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al. Swedish obese subjects study scientific group. N Engl J Med 2004;351:2683-93.
3. Kominiarek MA. Pregnancy after bariatric surgery. Obstet Gynecol Clin North Am 2010;37:305-20.
4. Fællesprotokol for kirurgisk behandling af svær fedme i Danmark. København: Sundhedsstyrelsen, 2008.
5. National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity: the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. NICE clinical guideline 43.
6. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292:1724-37.
7. Christau NV, Sampalis JS, Liberman M et al. Surgery decreases long-term mortality, morbid ity and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004;240:416-24.
8. Sheiner E, Edri A, Balaban E et al. Pregnancy outcome of patients who conceive during or after the first year following bariatric surgery. Am J Obstet Gynecol 2011;204:50e1-6.
9. Bennet WL, Gilson MM, Jamshidi R et al. Impact of bariatric surgery on hypertensive disorders in pregnancy: retrospective analysis of insurance claims data. BMJ 2010;340:c1662
10. Blachar A, Federle MP, Dodson SF. Internal hernia: clinical and imaging findings in 17 patients with emphasis on CT criteria. Radiology 2001;218:68-74.
11. Torres-Villalobos GM, Kellogg TA, Leslie DB et al. Small bowel obstruction and internal hernias during pregnancy after gastric bypass surgery. Obes Surg 2009;19:944-50.
12. Cruz-Munoz N, Cabrera JC, Cuesta M et al. Closure of mesenteric defect can lead to decrease in internal hernias after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2011;7:176-80.
13. Esmailzadeh H, Powell W, Lourie D. Use of computed tomography in diagnosis of major postoperative gastrointestinal complications of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery. Am Surg 2004;70:964-6.
14. Service GJ, Thompsom GB, Service FJ et al. Hyperinsulinemic hypoglycaemia with nesidioblastosis after gastric bypass surgery. N Eng J Med 2005;353:249-54.
15. Bal BS, Finelli FC, Koch TR. Origines and recognision of micronutrient deficiencies after gastric bypass surgery. Curr Diab Rep 2011;11136-41.
16. Juul Madsen L, Junge AS. Diætbehandling af fedmeopererede. Diætisten 2009;17:nr. 100.
17. Nomura RM, Dias MC, Igai AM et al. Anemia during pregnancy after silastic ring Roux-en-Y Gastric Bypass: influence of time to conception. Obstet Surg 2011;21:479-84.
18. Eerdekens A, Debeer A, van Hoey G et al. Maternal bariatric surgery, adverse outcomes in neonates. Eur J Pediatr 2010;169:191-6.
19. Josefsson A, Blomberg M, Bladh M et al. Bariatric sugery in a national cohort of women: sociodemographics and obstetric outcomes. Am J Obstet Gynecol 2011;205:206.el-8.
20. Kral JG, Biron S, Simard S et al. Large maternal weight loss from obesity surgery prevents transmission of obesity to children who were followed for 2 to 18 years. Pediatrics 2006;118:e1644-9.