Graviditet efter endometrieresektio

Transcervikal resektion af endometriet har opnået øget popularitet som alternativ til hysterektomi i behandlingen af menoragi. Indgrebet er irreversibelt og er kun indiceret hos kvinder, der ikke har fremtidigt graviditetsønske. En eventuel graviditet er forbundet med øget risiko for komplikationer. Vi bringer tre sygehistorier om graviditet hos to patienter, der havde fået foretaget endometrieresektion. Alle ikkesteriliserede kvinder bør informeres om vigtigheden af brug af prævention efter indgrebet. Såfremt en graviditet konstateres, bør der informeres om den betydelige risiko for graviditetskomplikationer. Såfremt kvinden ønsker at fortsætte graviditeten, bør hun følges tæt i graviditeten.

De seneste 10-15 år har transcervikal resektion af endometriet (TCRE) opnået øget popularitet som alternativ til hysterektomi i behandlingen af kraftige menstruationsblødninger (menoragi). Indgrebet kan forgå i dagkirurgisk regi og er forbundet med mindre morbiditet og kortere rekonvalescens end hysterektomi. Indgrebet er irreversibelt og er således kun indiceret hos kvinder uden fremtidigt graviditetsønske. Tilfredsstillende blødningsreduktion opnås hos 80-90% af kvinderne, heraf får 40-50% amenoré [1]. Hos halvdelen af kvinderne med amenoré har man i observationsstudier påvist residualt endometrium [2]. Der er for samtlige teknikker kasuistiske meddelelser om efterfølgende graviditeter med høj komplikationsrate [3, 4]. I en oversigtsartikel fra 2005 omhandlende 70 graviditeter efter endometrieresektion, blev de 39 afsluttet inden 20. uge pga. provokeret abort, spontan abort eller ekstrauterin graviditet. Blandt de resterende 31 graviditeter blev der beskrevet høj komplikationsrate i form af intrauterin væksthæmning, placenta prævia, fastsiddende placenta og postpartumblødning. 42% fødte prætermt, og den perinatale mortalitetsrate var 13%. Kun fire havde et helt ukompliceret forløb [5].

Sygehistorier

I. Patienten var en 43-årig kvinde, tre gravida og to parae. I 1998 blev hun behandlet med tranexamsyre pga. menoragi. Hun fik dengang konstateret betydelig fibromatøs forstørret uterus. Hun fik tiltagende menoragi i 2001 og blev tilbudt hysterektomi, men afslog og fik i stedet foretaget hysteroskopisk resektion af et submukøst fibrom med umiddelbart god effekt. Menoragien recidiverede i 2003. Hun blev igen tilbudt hysterektomi, men afslog og fik i stedet reseceret endnu et submukøst fibrom. Da der ikke længere var noget graviditetsønske, blev der tillige foretaget transcervikal endometrieresektion med god effekt.

I oktober 2005 henvendte patienten sig til egen læge pga. abdominalsmerter, og man fandt overraskende en positiv graviditetstest og uterus to fingerbredder over umbilicus. En abdominal ultralydskanning viste talrige intramurale fibromer - det største på 10 cm i diameter - og et intrauterint beliggende levende foster i fundus med CRL svarende til 11 uger og seks dage. Patienten blev tilrådet provokeret abort og blev informeret om risiko for sectio parva eller hysterektomi, såfremt indgrebet ikke kunne lade sig gøre. Patienten accepterede indgrebet. Herefter forsøgtes ultralydvejledt provokeret abort. Da abortsuget var 15 cm oppe i livmoderen stødte man mod en fast modstand, knap 2 cm fra fosteret. Derfor blev der konverteret til åben kirurgi og foretaget supravaginal hysterektomi ( Figur 1 ). Operationen og det postoperative forløb var ukompliceret.

II. Patienten var en 42-årig kvinde, seks gravida, tre parae. Hun havde pga. af menoragi som 40-årig fået foretaget transcervikal endometrieresektion og partiel resektion af to store intrauterine fibromer. Efter et år henvendte hun sig med nedre abdominalsmerter. Man fandt positiv graviditetstest, og ultralyd viste tidlig intrauterin graviditet. Der blev foretaget provokeret abort. Et halvt år senere opstod der igen kraftige menstruationer; ved undersøgelse fandt man recidiv af fibromerne. Patienten ønskede fortsat ikke hysterektomi og fik endnu engang reseceret det meste af fibromerne og fik foretaget TCRE med god effekt på blødningerne. Et halvt år efter, som 42-årig, blev patienten igen konstateret tidligt intrauterint gravid, og man foretog ultralydvejledt provokeret abort med nedbrydning af synekkier og et par måneder efter fjernelse af en stor fibromatøs uterus.

Diskussion

Risikoen for graviditet efter endometrieresektion er generelt blevet skønnet at være lille. I litteraturen har der været anslået en graviditetsrate på 0,65-0,68%, men tallene er formentlig behæftet med publikationsbias med tendens til særligt at rapportere de opsigtsvækkende cases (dem med mange komplikationer eller med et uventet positivt forløb) [5]. Endvidere kan man forstille sig, at risikoen for graviditet er højere for yngre, seksuelt aktive kvinder og for kvinder med mange eller store intramurale fibromer. Til sammenligning er der på vores afdeling observeret tre (0,26%) graviditeter efter i alt 1.157 konsekutive endometrieresektioner på kvinder med blødningsforstyrrelser med eller uden uterine fibromer.

Der er almindelig konsensus om, at TCRE ikke kan garantere sterilitet, heller ikke selv om der opnås amenore efter indgrebet. Alle ikkesteriliserede kvinder bør informeres om vigtigheden af at bruge prævention efter indgrebet. Såfremt graviditet konstateres, bør der orienteres om den ikke ubetydelige risiko for graviditetskomplikationer. Såfremt kvinden ønsker at forsætte graviditeten, bør hun følges tæt i svangerskabet.

Korrespondance: Pernille Menne Mejlvang, Rughaven 9, 1., DK-4000 Roskilde. E-mail: pernillemejlvang@dadlnet.dk

Antaget: 22. juli 2006

Interessekonflikter: Ingen

1. Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik: Gynækologiske guidelines om blødningsforstyrrelser. www.dsog.dk /juli 2006.
2. Istre O, Skajaa K, Holm-Nielsen P et al. The second-look appearance of the uterine cavity after resection of the endometrium. Gynecol Endoscopy 1993; 2:159-63.
3. Cook JR, Seman EI. Pregnancy following endometrial ablation: case history and literature review. Obstet Gynecol Surv 2003;58551- 6.
4. Mukul LV, Linn JG. Pregnancy complicated by uterine synechiae after endometrial ablation. Obstet Gynecol 2005;105:1179-82.
5. Hare AA, Olah KS. Pregnancy following endometrial ablation: a review article. J Obstet Gynaecol 2005;25:108-14.