Graviditet i forbindelse med reumatoid artrit

Da reumatoid artrit (RA) også rammer kvinder i den fertile alder vil spørgsmål vedrørende interaktionen mellem sygdommen og graviditet naturligt opstå hos de kvinder, der overvejer graviditet. Denne oversigt beskriver overvejelser og forholdsregler inden en eventuel graviditet samt RA's påvirkning af fertiliteten, graviditetsforløbet og fostret samt graviditetens effekt på sygdommen. Desuden gennemgås behandlingsmuligheder i forbindelse med graviditeten og puerperiet.

Sygdommen reumatoid artrit (RA) afficerer også kvinder i den fertile alder (80% af patienterne er i alderen 30-50 år), og spørgsmål omkring interaktion mellem graviditet og sygdom vil derfor naturligt opstå i denne patientgruppe. Grundig information vil give kvinden mulighed for at forberede sig bedst muligt på graviditeten og på tiden efter fødslen, som erfaringsmæssigt er en vanskelig periode. Formålet med denne oversigt er at beskrive de overvejelser og forholdsregler, der er knyttet til en graviditet, samt hvilke behandlingsmuligheder, der eksisterer op til, under og efter en graviditet.

Planlægning af graviditeten

Graviditeten bør planlægges, mens sygdommen er i en rolig fase, dvs. i en periode, hvor medicinsk behandling kan undværes, og sygdomsaktiviteten er lav [1].

Antallet af børn og intervallet mellem dem afhænger selvfølgelig af den enkelte kvindes ønske, men sværhedsgraden af hendes sygdom bør også tages i betragtning. Der foreligger ingen klinisk dokumenterede undersøgelser på dette område, men i en norsk interview- og spørgeskemaundersøgelse om reumatisk sygdom og graviditet baseret på 60 gigtramte mødre belyser man emnet [2]. I denne undersøgelse rådede ca. 75% af de adspurgte kvinder andre gigtramte kvinder til at få et eller to børn, til at graviditeterne ikke skulle følge for tæt efter hinanden, og til at de helst skulle være planlagte. Desuden mente kvinderne, at der var et stort behov for information, rådgivning og praktisk vejledning fra sundhedspersonalets side, både i planlægningsfasen, under og efter en graviditet. De mente desuden, at partneren og den øvrige familie burde inddrages i dette.

Fertilitet

Man har tidligere ment, at reumatisk sygdom kunne have indflydelse på fertiliteten [3], men nyere studier viser snarere, at RA-patienter har normal fertilitet, men nedsat befrugtningsevne (fekundation) sammenlignet med baggrundsbefolkningen [4].

Arvelighed

I forbindelse med stillingtagen til en eventuel graviditet kan der være behov for rådgivning i spørgsmålet om sygdommens mulige arvelighed. RA er ikke arvelig i klassisk forstand, men der er en let øget disposition for sygdommen hos førstegeneration af slægtninge til reumatiske patienter. I et nyt dansk studie af både monozygote og dizygote tvillinger har man vist, at de arvelige faktorer synes at være af mindre betydning end miljøet for udviklingen af RA [5].

Medicinsk behandling under graviditeten

Som hovedregel bør kvinden ikke indtage medicin under graviditeten. 20-30% af de gravide RA-patienter vil muligvis få behov for samtidig medicinsk behandling pga. lokal opblussen eller systemisk sygdom [6]. I sagens natur er det umuligt at foretage kontrollerede undersøgelser om sikkerheden af gigtbehandling under en graviditet. De erfaringer, som man har, stammer overvejende fra retrospektive opgørelser af graviditeter, der er gennemført under medicinsk behandling, hvorfor forsigtighed under alle omstændigheder må tilrådes. En oversigt over, hvilke stoffer der kan anvendes, hvis medicinsk behandling ikke kan undgås i forbindelse med graviditet, kan ses i Tabel 1 . Medicinsk behandling af den gravide RA-patient indebærer en vurdering af de risici og gener, som sygdommen måtte have for såvel den gravide som fosteret, og de risici og fordele, der måtte være ved det enkelte præparat. Ved graviditeter, hvor medicinsk behandling er absolut nødvendig, er de første 12 uger og de sidste fire uger de mest sårbare for fostret. Organogenesen finder sted i det første trimester, hvor medicinen kan give malformationer, og sidst i graviditeten kan medicinen påvirke fosteret og give funktionelle abnormaliteter i form af f.eks. påvirkning af den føtale cirkulation ved for tidlig lukning af ductus arteriosus [7]. Andre langtidseffekter på barnet som følge af medicinering under graviditeten kendes ikke.

Graviditetens indvirkning på den reumatiske sygdom

Ikke alle RA-patienter reagerer ens på graviditet. Det er endnu uafklaret, hvorfor nogle kvinder oplever bedring i sygdommen under graviditeten og andre ikke.

At graviditet ofte har en positiv indflydelse på RA-symptomerne har været kendt siden 1938, hvor Hench [26] beskrev sin erfaring fra 22 kvinder med RA. I efterfølgende studier har man siden bekræftet hans observationer.

Ca. 75% af patienterne oplever markant bedring af symptomerne under graviditeten, de fleste i løbet af det første trimester. Denne symptombedring omfatter overvejende almentilstanden, funktionsindekset (vurderet ved Health Assessement Questionaire, HAQ) og morgenstivheden [27]. Når forbedringen er indtrådt, varer den graviditeten igennem, og tilstanden kan endog bedres yderligere. Ca. 20% af patienterne oplever ingen bedring, og ganske få, ca. 5%, oplever en forværring. Sygdomsvarigheden før graviditeten, kvindens alder, tilstedeværelse af IgM-reumafaktor og sygdommens sværhedsgrad er alle uden betydning for, hvordan graviditeten påvirker sygdomsaktiviteten. Hvis der har været symptombedring i løbet af den første graviditet, er det mest sandsynligt, at dette også vil forekomme i efterfølgende graviditeter [7, 27, 28]. Barret et al viste dog i et prospektivt studie fra 1999 [29] en større spredning på graviditeters effekt på RA-symptomerne, idet op til en tredjedel af patienterne angav manglende effekt af graviditeten, og fuldstændig remission sås kun i 16% af tilfældene.

Den reumatiske sygdoms effekt på graviditet og foster

Der er fundet en let øget forekomst af såvel preeclampsia, præmatur fødsel og kejsersnit blandt kvinder med reumatisk sygdom [30], men også af lav fødselsvægt og tegn på intrauterin væksthæmning [31]. I et enkelt studie rapporterer man desuden om en let øget forekomst af medfødte misdannelser såsom medfødte tumorer, hernier, stofskiftesygdomme, organanomalier og kromosomfejl, som ikke tidligere er fundet i gruppen af artritpatienter. Der blev ikke fundet nogen sammenhæng med samtidig medicinsk behandling. Begge studier omfatter dog ud over RA også juvenil RA og ankyloserende spondilit. I et nyligt publiceret studie [1] har man ikke kunnet påvise en øget forekomst af preeclampsia eller præmatur fødsel. Dog fandt man også i dette studie, som i et tidligere, lavere fødselsvægt blandt nyfødte af mødre med RA [1, 31]. Studiet viser, at patienter med aktiv polyartrit under graviditeten føder børn med lavere fødselsvægt end både patienter med inaktiv sygdom under graviditeten og en kontrolgruppe. Denne forskel i fødselsvægt blandt børnene var dog forsvundet i ottemånedersalderen. Der er i studiet ikke blevet korrigeret for medicinsk behandling af de gravide. Desuden adskilte patienterne med inaktiv sygdom under graviditeten sig ikke fra kontrolgruppen af raske kvinder, som også omfatter RA-patienter, som ikke opfylder de af American College of Rheumatology (ACR) opstillede kriterier fra 1987 [32].

Der synes ikke at være en øget risiko for abort, ektopisk graviditet eller dødfødsel blandt gravide med RA i forhold til raske kvinder [33, 34], men der er en øget risiko for postperinatal død i gruppen af patienter med inflammatorisk artrit [31].

Fødslen

RA forhindrer ikke en normal fødsel, men nedsat bevægelighed i hofteleddene eller hofteproteser kan vanskeliggøre en vaginal fødsel, og kejsersnit kan i så fald komme på tale [35].

Sygdomsudvikling og medicinsk behandling
efter fødslen

Såvel kvinder med hel eller delvis remission under graviditeten som kvinder med uændret eller forværret sygdomsforløb oplever øget sygdomsaktivitet postpartum. Sygdomsaktiviteten recidiverer i løbet af de første 3 mdr. og efter 4 mdr. postpartum oplever op til 98% af kvinderne symptomforværring [27, 29, 36]. Denne forværring varer dog ikke ved, og tilstanden vender i løbet af ca. et år tilbage til det niveau, den havde før graviditeten [27]. Symptomernes tilbagevenden efter fødslen er uafhængige af, hvornår kvindens menstruation begynder igen, og om hun evt. ammer [35], om end der har været rejst formodning om, at amning kan forværre sygdomsopblussen postpartum hos førstegangsgravide [37].

Generelt vil kvinden opleve symptomerne som mere belastende end før graviditeten, fordi hun nu også har barnet at tage hånd om.

Man påbegynder ofte den antireumatiske behandling lige efter fødslen for at undgå den opblussen, der opstår i puerperiet. Dette kan påvirke amningen, idet nogle af stofferne kan genfindes i modermælken, og amning i disse tilfælde må frarådes (Tabel 2 ). Behandlingens påbegyndelse skal ske i samråd med moderen og under hensyntagen til fordelene og ulemperne ved amning set i relation til sygdommen og barnet [7].

Hjælpeforanstaltninger ved graviditet og fødsel

Til brug for at optimere graviditetsforløbet eksisterer der andre tiltag end den farmakoterapeutiske. Såvel under graviditeten som efter fødslen har den reumatiske kvinde brug for hvilepauser og aflastning i dagens løb. Et velfungerende netværk er ofte af stor betydning, men både ergo- og fysioterapeutiske tiltag kan gøre dagligdagen nemmere for kvinden.

Den ergoterapeutiske behandling sigter generelt på at give den reumatiske patient vejledning, information og psykisk støtte til at opnå en så aktiv og selvhjulpen dagligdag som muligt på trods af sygdommen. I forbindelse med en graviditet kan ergoterapeuten give vejledning i ledbeskyttelse og indøvelse af gode arbejdsstillinger og -rutiner i relation til barnepleje og -pasning. Samtaler om planlægning af dagligdagen både før og efter fødslen er vigtig kombineret med forslag til boligindretning (pusleplads og valg af barneseng m.m.) og brug af hjælpemidler.

Fysioterapien har til formål at styrke musklerne, fremme ledbevægeligheden og lindre smerter, og fysioterapeuten kan sammensætte et individuelt træningsprogram til patienten. Daglige øvelser er en nødvendighed for de fleste patienter med reumatiske sygdomme, og det er vist, at dynamisk træningsterapi kan øge den fysiske formåen uden samtidig at forværre sygdommen eller smerterne [38]. For den gravide RA-patient er det især vigtigt at holde sig i form under graviditeten som forberedelse til fødslen. Der er kun få videnskabelige undersøgelser på dette område, men sauna og varme pakninger kan anvendes af de fleste [39]. Ultralyd på og omkring hofte- og bækkenpartiet må undgås [40], mens ultralyd på perifere led som f.eks. skulder eller akillessene ikke er kontraindiceret under graviditeten. Derimod må anvendelse af laser og kortbølge frarådes til gravide pga. manglende erfaring.

Lene Terslev, Parker Instituttet, Reumatologisk Klinik C, H:S Frederiksberg Hospital, DK-2000 Frederiksberg.
E-mail: Lene.Terslev@FH.HOSP.dk

Antaget den 28. januar 2003.

H:S Frederiksberg Hospital, Reumatologisk Klinik C, Parker Instituttet.

Oak Foundation har støttet dette arbejde.

1. Bowden AP, Barrett JH, Fallow W et al. Women with inflammatory polyarthritis have babies of lower birth weight. J Rheumatol 2001;28:355-9.
2. Ostensen M, Rugelsjøen A. Revmatiker og småbarnsmor. 1st ed. Trondhjem: Haraldus Medical Communications, 1994.
3. Kay A, Bach F. Subfertility before and after the development of rheumatoid arthritis in women. Ann Rheum Dis 1965;24:169-73.
4. Del Juno DJ. The relationship between rheumatoid arthritis and reproductive function [thesis]. Houston: Texas University, 1988.
5. Svendsen AJ, Holm NV, Kyvik K et al. Relative importance of genetic effects in rheumatoid arthritis: historical cohort study of Danish nationwide twin population. BMJ 2002;324:264.
6. Griffin J. Rheumatoid arthritis: biological effects and management. Oxford: Oxford University Press, 1990:140-62.
7. Ostensen M, Ramsey-Goldman R. Treatment of inflammatory rheumatic disorders in pregnancy: what are the safest treatment options? Drug Saf 1998; 19:389-410.
8. Ramsey-Goldman R, Schilling E. Immunosuppressive drug use during pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 1997;23:149-67.
9. Ostensen M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy. Scand J Rheumatol Suppl 1998;107:128-32.
10. Kristensen MB, Friis H, Rassing MR, eds. Lægemiddelkataloget, 26 ed. København: Dansk Lægemiddelinformation, 2001.
11. Momma K, Takeuchi H. Constriction of fetal ductus arteriosus by non-steroidal anti-inflammatory drugs. Prostaglandins 1983;26:631-43.
12. Moise KJ Jr, Huhta JC, Sharif DS et al. Indomethacin in the treatment of premature labor. N Engl J Med 1988;319:327-31.
13. Hickok DE, Hollenbach KA, Reilley SF et al. The association between decreased amniotic fluid volume and treatment with nonsteroidal anti-inflammatory agents for preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1989;160: 1525-30.
14. Morales WJ, Madhav H. Efficacy and safety of indomethacin compared with magnesium sulfate in the management of preterm labor: a randomized study. Am J Obstet Gynecol 1993;169:97-102.
15. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2002.
16. Lockshin MD, Sammaritano LR. Corticosteroids during pregnancy. Scand J Rheumatol Suppl 1998;107:136-8.
17. Ramsey-Goldman R. The risk of cytotoxic drugs during pregnancy. Scand J Rheumatol Suppl 1998;107:133-5.
18. Bower C, Stanley FJ. Dietary folate as a risk factor for neural-tube defects: evidence from a case-control study in Western Australia. Med J Aust 1989; 150:613-9.
19. Ostensen M, Hartmann H, Salvesen K. Low dose weekly methotrexate in early pregnancy. J Rheumatol 2000;27:1872-5.
20. Mogadam M, Dobbins WO III, Korelitz BI et al. Pregnancy in inflammatory bowel disease: effect of sulfasalazine and corticosteroids on fetal outcome. Gastroenterology 1981;80:72-6.
21. Nielsen OH, Andreasson B, Bondesen S et al. Pregnancy in ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1983;18:735-42.
22. Brent RL. Teratogen update: reproductive risks of leflunomide (Arava); a pyrimidine synthesis inhibitor: counseling women taking leflunomide before or during pregnancy and men taking leflunomide who are contem-plating fathering a child. Teratology 2001;63:106-12.
23. Jarvis B, Faulds D. Etanercept: a review of its use in rheumatoid arthritis. Drugs 1999;57:945-66.
24. Sills ES, Perloe M, Tucker MJ et al. Successful ovulation induction, conception, and normal delivery after chronic therapy with etanercept: a recombinant fusion anti-cytokine treatment for rheumatoid arthritis. Am J Reprod Immunol 2001;46:366-8.
25. Srinivasan R. Infliximab treatment and pregnancy outcome in active Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2001;96:2274-5.
26. Hench PS. The ameliorating effect of pregnancy on chronic atrophic (infectious arthritis) arthritis, fibrositis, and intermittent hydrarthrosis. Mayo Clin Proc 1938;13:161-7.
27. Ostensen M, Aune B, Husby G. Effect of pregnancy and hormonal changes on the activity of rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1983; 12:69-72.
28. Neely NT, Persellin RH. Activity of rheumatoid arthritis during pregnancy. Tex Med 1977;73:59-63.
29. Barrett JH, Brennan P, Fiddler M et al. Does rheumatoid arthritis remit during pregnancy and relapse postpartum? Arthritis Rheum 1999;42: 1219-27.
30. Skomsvoll JF, Ostensen M, Irgens LM et al. Obstetrical and neonatal outcome in pregnant patients with rheumatic disease. Scand J Rheumatol Suppl 1998;107:109-12.
31. Skomsvoll JF, Ostensen M, Irgens LM et al. Perinatal outcome in pregnancies of women with connective tissue disease and inflammatory rheumatic disease in Norway. Scand J Rheumatol 1999;28:352-6.
32. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.
33. Nelson JL, Voigt LF, Koepsell TD et al. Pregnancy outcome in women with rheumatoid arthritis before disease onset. J Rheumatol 1992;19:18-21.
34. Johnson MJ. Obstetric complications and rheumatic disease. Rheum Dis Clin North Am 1997;23:169-82.
35. Nelson JL, Ostensen M. Pregnancy and rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1997;23:195-212.
36. Oka M. Effect of pregnancy on the onset and course of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2002;12:227-9.
37. Barrett JH, Brennan P, Fiddler M et al. Breast-feeding and postpartum relapse in women with rheumatoid and inflammatory arthritis. Arthritis Rheum 2000;43:1010-5.
38. Van den Ende CH, Vliet Vlieland TP, Munneke M et al. Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Updata Software.
39. Hasan J, Karvonen MJ, Piironen P. Special review. I. Physiological effects of extreme heat as studied in the Finnish »sauna« bath. Am J Phys Med 1966; 45:296-314.
40. McLeod DR, Fowlow SB. Multiple malformations and exposure to therapeutic ultrasound during organogenesis. Am J Med Genet 1989;34:317-9.