Graviditet ved type 2-diabetes

Det er velkendt, at kombinationen af prægestationel diabetes og graviditet kan være forbundet med betydelige problemer. Der er således en forøget hyppighed af bl.a. medfødte misdannelser, præeklampsi, præterm fødsel, intrauterin fosterdød, makrosomi samt skulderdystosi i disse graviditeter (1). Imidlertid er det vist, at risikoen for en række komplikationer kan formindskes gennem god maternel diabeteskontrol før og under graviditeten (1, 2). Dette opnås bedst ved at planlægge graviditeten samt optimere og intensivere den metaboliske og obstetriske behandling/kontrol under hele graviditeten (1). Selv om resultaterne for kvinder med prægestationel diabetes er forbedret betydeligt sammenlignet med tidligere, viser de fleste populationsbaserede studier stadig en signifikant forøget perinatal morbiditet og mortalitet samt et øget antal graviditetskomplikationer og komplicerede fødselsforløb (3, 4).

Langt størstedelen af vores viden om betydningen af prægestationel diabetes for en graviditets forløb og udkomme er baseret på studier af kvinder med type 1-diabetes. Baggrunden for dette er formentlig, at type 2-diabetes i den fertile alder tidligere har været relativt sjælden, i hvert fald i Europa. Traditionelt betragtes graviditet ved type 2-diabetes som forbundet med væsentlig færre problemer end ved type 1-diabetes.

Fakta vedrørende graviditet hos kvinder med type 2-diabetes

• Antallet af gravide med type 2-diabetes er stigende.

• Graviditet hos kvinder med type 2-diabetes er kompliceret af en markant forøget risiko for alvorlige medfødte misdannelser og perinatal død.

• Fokus på prækonceptionel vejledning af kvinder med type 2-diabetes samt kontrol og behandling under graviditet må optimeres.

Forekomst af graviditet hos kvinder med type 2-diabetes

Det er en almindelig klinisk opfattelse, at antallet af gravide kvinder med type 2-diabetes er stigende. Nye danske tal tyder således på, at hyppigheden af gravide med type 2-diabetes er fordoblet de seneste ti år, idet der på Rigshospitalet i perioden 1980-1992 blev født 72 børn af mødre med type 2-diabetes (seks om året) (5), mens tallet var 68 (12 om året) for perioden 1996-2001 (egne data), vel at mærke uden væsentlige ændringer i henvisningsmønstret til Rigshopitalet for denne gruppe patienter. Ligeledes tyder disse opgørelser på, at andelen af gravide med ikkekaukasisk baggrund øges. Årsagerne til dette er formentlig flere. Dels en ændret etnisk sammensætning af befolkningen, således at en større del af kvinderne i den fertile alder stammer fra lande, hvor hyppigheden af type 2-diabetes hos yngre voksne er højere end i Danmark. Dels ved vi bl.a. fra Glostrup-undersøgelserne (6), at hyppigheden af fedme/overvægt og dermed formentlig også glukoseintolerans/type 2-diabetes blandt yngre kvinder stiger. Der er således al mulig grund til at tro, at antallet af gravide med type 2-diabetes fortsat vil stige i fremtiden.

Komplikationer til graviditet hos kvinder med type 2-diabetes

I et studie fra Birmingham, der omfattede 57 kvinder med type 2-diabetes og 196 med type 1-diabetes (7, 8), fandt man en tendens til flere komplikationer hos kvinder med type 2-diabetes. Således havde 12,2% af de børn, der var født af mødre med type 2-diabetes, medfødte misdannelser og 6,1% af de børn, der var født af mødre med type 1-diabetes, havde medfødte misdannelser. Den perinatale mortalitet var af samme størrelsesorden ved de to diabetestyper. Mere end to tredjedele af type 2-diabetikerne var af ikkekaukasisk afstamning. I et studie fra New Zealand af 256 kvinder med type 2-diabetes fandt man, at den perinatale mortalitet var ca. fire gange højere i graviditeter hos børn, der var født af mødre med type 2-diabetes, end hos børn, der var født af mødre med type 1-diabetes. En væsentlig faktor i den øgede perinatale mortalitet var medfødte misdannelser (9). Størstedelen af kvinderne var af ikkekaukasisk oprindelse. Sammenlignet med kvinder med type 1-diabetes, var det et fællestræk i de to studier, at kvinder med type 2-diabetes var ældre, mere overvægtige, havde født flere gange tidligere og henvendte sig senere til første svangre/diabeteskontrol, ligesom betydeligt færre havde planlagt deres graviditet.

Hellmuth et al (5) gennemgik udkommet af 72 graviditeter hos kvinder med prægestationel type 2-diabetes, der fødte på Rigshospitalet i perioden 1980-1992. En tredjedel af kvinderne havde ikkekaukasisk baggrund, og 75% blev behandlet med diæt alene på konceptionstidspunktet. Maternel morbiditet samt perinatal morbiditet og mortalitet var af samme størrelsesorden som i graviditeter hos kvinder med ukompliceret type 1-diabetes af mindre end ti års varighed. I materialet sås der ikke sværere misdannelser eller tilfælde af maternel diabetisk ketoacidose.

I lyset af diskrepansen mellem de nye udenlandske studier (7-9) og den historiske danske opgørelse valgte vi derfor i forbindelse med denne statusartikel at se på nøgleresultater for graviditetsudkommet hos kvinder med type 2-diabetes, der blev fulgt på obstetrisk klinik på Rigshospitalet i perioden 1. januar 1996-7. december 2001. I alt var der i perioden 68 fødsler hos 60 kvinder efter fulde 22 graviditetsuger. 43% af kvinderne havde ikkekaukasisk baggrund, og i mindre end 10% af graviditeterne var der tale om en planlagt graviditet. På konceptionstidspunktet var 50% uden behandling eller i behandling med diæt alene, mens de resterende fik insulin eller perorale antidiabetika. I alt fem (7,4%) fostre (inkl. en provokeret abort i 14. uge) havde alvorlige misdannelser (tre kardiale misdannelser, en gastroschise, en anencephali). Den perinatale mortalitet var 7,4%. I to af disse tilfælde var dødsårsagen alvorlige misdannelser. Hos 240 kvinder med type 1-diabetes var hyppigheden af alvorlige misdannelser 3,9%, mens den perinatale mortalitet var 1,7 % i samme tidsperiode (10).

Perspektiver

Både danske og udenlandske opgørelser tyder således på, at området type 2-diabetes og graviditet befinder sig der, hvor type 1-diabetes og graviditet befandt sig for mere end 20 år siden (1, 2). Dette er selvsagt meget nedslående og ikke tilfredsstillende. Graviditet hos kvinder med type 2-diabetes må derfor tages alvorligt. Erfaringen fra den gunstige udvikling hos gravide med type 1-diabetes må implementeres. Det er derfor meget vigtigt, at kvinder med type 2-diabetes i den fertile alder er vidende om nødvendigheden af planlægning af graviditet med optimering af den metaboliske kontrol før konceptionen, samt at de, så snart graviditeten er konstateret, henvises til diabetologisk og obstetrisk specialafdeling. Dette er en stor udfordring for de lokale diabetesteam og for almen praksis.

Trods det stigende antal gravide med type 2-diabetes, drejer det sig stadig om et lille antal på landsplan - skønsmæssigt 50-60 kvinder per år. Det synes derfor rimeligt at centralisere behandlingen af disse kvinder til de centre, der af Sundhedsstyrelse n er anbefalet til at tage sig af behandlingen af gravide kvinder med type 1-diabetes. På denne måde vil man kunne sikre, at de erfaringer og den viden, der allerede foreligger fra behandlingen af gravide med type 1-diabetes, hurtigst muligt kan komme gravide med type 2-diabetes til gode. Herudover er det også nødvendigt med en øget forskningsindsats inden for dette område, idet det ikke kan udelukkes, at en del af morbiditeten i disse graviditeter kan skyldes andre komponenter af det metaboliske syndrom end den metaboliske kontrol.

Reprints not available. Correspondence: Peter Damm, obstetrisk klinik, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

E-mail: pdamm@dadlnet.dk

Antaget den 6. marts 2002.

H:S Rigshospitalet, Juliane Marie Centret, obstetrisk klinik og endokrinologisk klinik, og

Steno Diabetes Center, Gentofte.