Gruppe G-streptokokker som sjælden årsag til nosokomiel barselsfeber

###vp01120010-2###

Gruppe G-streptokokker (GGS) er betahæmolytiske og forekommer som en del af normalfloraen i svælget, på huden, gastrointestinalt og urogenitalt. Ud over at forårsage infektioner i disse områder kan GGS give universelle infektioner, hyppigst hos ældre mænd med komorbiditeter [1, 2]. GGS-isolater kan inddeles ved emm-type og ved pulse field gel electrophoresis (PFGE), som er en DNA-profil baseret på adskillelse af større DNA-fragmenter [1]. I Danmark varetages den nationale overvågning af invasive GGS-infektioner af Statens Serum Institut (SSI) i samarbejde med landets klinisk-mikrobiologiske afdelinger, der på frivillig basis indsender isolater fra invasive infektioner til typning. Data fra overvågningen tyder på, at der i de seneste år har været en stigende incidens af invasive GGS-infektioner (Figur 1).

SYGEHISTORIER

I. En 34-årig tredjegangsfødende kvinde fødte vaginalt en time efter indlæggelse. Graviditet og fødsel var ukompliceret, og barnet var upåvirket. To timer efter fødslen fik moderen kulderystelser og feber op til 39 °C, og man igangsatte behandling med roxithromycin på mistanke om endometritis og penicillinallergi. Barnet fik i første levedøgn sepsis med takypnø og en temperatur på op til 38,5 °C samt en koncentration af C-reaktivt protein (CRP) på 78 mg/l (referenceværdi: < 8 mg/l). Det blev overflyttet til et neonatalafsnit og behandlet med ampicillin og gentamicin. Mor og barn var indlagt ca. et døgn på barselsgangen inden overflytningen. Ved bloddyrkning (BD) fra moderen fandt man GGS, og ved dyrkning af vaginalsekret fandt man GGS og gruppe B-streptokokker. Barnet havde vækst af GGS i trakealsekretet, men BD var negativ.

II. En 30-årig førstegangsfødende kvinde blev forløst ved sectio pga. manglende progression. Der havde ikke forud været registreret vandafgang. Både mor og barn var i velbefindende, og efter to døgn på barselsgangen blev de udskrevet. Moderen blev genindlagt tre døgn efter udskrivelse pga. mastitis, en temperatur på 40 °C og CRP-niveau på 170 mg/l. Hun blev behandlet med dicloxacillin givet intravenøst. Blodprøver og ammemælk indeholdt GGS. Barnet var hele tiden upåvirket.

DISKUSSION

Den årlige forekomst af GGS hos post partum-kvinder på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Regionshospitalet Viborg var ni, inklusive de to kvinder i sygehistorierne. Hos tre var der fund i ammemælk og hos seks i cervixpodninger. Fem af kvinderne havde temperaturer på over 38,5 °C. Fire blev indlagt til antibiotikabehandling givet intravenøst, mens de resterende fem fik antibiotikabehandling givet peroralt. Hos fem af de ni blev der foretaget BD, kun de to beskrevne tilfælde var positive.

De sammenfaldende fund af GGS i BD hos to barselskvinder vakte mistanke om nosokomiel smitte, dvs. infektion erhvervet under indlæggelse og efter mere end 48 timer. Der var ikke nogen personalemæssig sammenhæng mellem de to mødre under opholdet på fødegangen, men på barselsgangen havde de et døgn boet på nabostuer med fælles bad og toilet. Typebestemmelse viste, at de to GGS-isolater havde samme emm-type (stG643) og PFGE-profil.

Man har i flere studier påvist, at det hyppigst er ældre personer med komorbiditeter, der får invasive GGS-infektioner. I et finsk studie fandt man en medianalder på 67 år og en hyppig forekomst af diabetes, kardiovaskulære lidelser og malignitet hos patienter med GGS-infektioner [3]. Fra Japan beskrives et tilfælde med invasiv GGS hos en nyfødt og barselsfeber hos moderen med den samme subtype stG643, som blev fundet i ovenstående sygehistorie [1]. I Japan er denne type sjælden og har en prævalens på ca. 0,7%, mens der i Norge er en prævalens på ca. 17% [3]. Af de invasive GGS-stammer, der blev modtaget på SSI i perioden 2006-2010, var 12% stG643.

Der er i de senere år fundet en stigende incidens af invasive GGS-infektioner, hvilket bl.a. ses i Figur 1 [4]. Det er sandsynligt, at der i sygehistorierne er tale om en nosokomiel smitte med GGS mellem to barselskvinder. Patienten i sygehistorie I havde en samfundserhvervet infektion med hurtig debut af sepsissymptomer og var indekspatient. Det er sandsynligt, at patienten i sygehistorie II er blevet smittet ved kontakt med kontaminerede overflader på det fælles bad og toilet. Tidsintervallet frem til dyrkningssvaret fra de to patienter forelå, og mistanken om en nosokomiel smitte opstod, gjorde, at det fælles bad og toilet havde gennemgået rengøring adskillige gange.

I et svensk studie af Claesson & Claesson fra 1985 har man undersøgt overlevelsen af gruppe A-streptokokker på metal, og den blev fundet at være helt op til ni dage [5]. Det må forventes, at overlevelsen af GGS er tilsvarende. De to tilfælde understreger vigtigheden af opretholdelse af basale hygiejniske forholdsregler og føjer et nyt perspektiv til invasive GGS-infektioner.

KORRESPONDANCE:Maria Louise Jöhnk, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Regionshospitalet Viborg, Heibergs Allé 4, 8800 Viborg. E-mail: maria.joehnk@viborg.rm.dk

ANTAGET: 16. juli 2012

FØRST PÅ NETTET: 22. oktober 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF

TAKSIGELSE:Jørgen Prag, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Regionshospitalet Viborg, takkes for vejledning under skriveprocessen og gennemlæsning af manuskript. Steen Hofmann, Afdeling for Mikrobiologisk Overvågning og Forskning, Statens Serum Institut, takkes for gennemlæsning af manuskriptet.

Summary

Maria Louise Jöhnk, Helene Andrea Sinclair Ingels, Alice Løvendahl Sørensen & Lotte Lambertsen:

Gruppe G streptococci as a rare cause of nosocomial post-partum infection

Ugeskr Læger 2013;175:740-741

Group G streptococci (GGS) are beta-haemolytic, and can be found as commensal on skin and mucous membranes. Several articles describe an increased incidence of invasive GGS infections, in majority among older men with co-morbidities. We describe a rare case of invasive post-partum infection, most likely nosocomial transmission since the infected patient shared bath and toilet facilities with the index patient for one day during admission. Subtype stG643 was found in both cases.

1. Yamaoka S, Ogihara T, Yasui M et al. Neonatal streptococcal toxic shock syndrome caused by Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis. Ped Infect Dis J 2010;29:498-502.

2. Kristensen B, Schønheyder HC. A 13-year survey of bacteraemia due to β-haemolytic streptococci in a Danish county. J Med Microbiol 1995;43:63-7.

3. Rantala S, Vähäkuopus S, Vuopio-Varkila J et al. Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis bacteremia, Finland, 1995-2004. Emerg Infect Dis 2010;16:843-6.

4. Takahashi T, Ubukata K, Watanabe H. Invasive infection caused by Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis: characteristics of strains and clinical features. J Infect Chemother 2011;17:1-10.

5. Claesson BEB, Claesson UL-E. An outbreak of endometritis in a maternity unit caused by spread of group A streptococci from a showerhead. J Hosp Infect 1985;6:304-11.