Gynækologisk cancer og seksualitet

Formålet med denne artikel er at gøre status over den nuværende viden om seksuel dysfunktion hos kvinder (female sexual dysfunction [FSD]), der er behandlet for gynækologisk cancer, og at sætte denne viden i et forskningsmæssigt og klinisk fremtidsperspektiv.

Behandling af gynækologisk cancer omfatter ofte flere behandlingstyper: operation, strålebehandling og kemoterapi. Efter behandlingen kan der opstå følger efter hel eller delvis fjernelse af kønsorganer og tilkomme akutte eller kroniske bivirkninger som følge af behandlingens vævs- og/eller organpåvirkning. På trods af at diagnose og behandling af gynækologisk cancer indebærer en høj risiko for at påvirke kvindens seksualitet og kropsopfattelse, foreligger der sparsom viden om de forskellige behandlingstypers indflydelse på den gynækologiske cancerpatients seksualitet.

Seksuel dysfunktion hos kvinder defineres ved fire kategorier: nedsat lyst til seksuelt samvær, utilstrækkelig ophidselse og vaginal lubrikation, orgasmeproblemer samt smerter i forbindelse med seksuelt samvær. Internationalt diskuteres modificeringer af disse definitioner, således at de formentlig i fremtiden vil blive tilpasset ny viden om forskellige sygdomsgrupper, klinisk såvel som forskningsmæssigt. Andre aspekter af sexologisk funktion end den snævert definerede, som kan være relevant for den gynækologiske cancerpatient, er nævnt i det følgende for de sygdomsgrupper, hvor der er tilgængelig viden.

Udvikling og nuværende status

I det følgende beskrives resultaterne fra de få prospektive studier, der findes på området, samt fra de tværsnitsundersøgelser, der har bedst studiedesign. I bedømmelsen af studiedesign er der lagt vægt på en kombination af patientmaterialets størrelse og sammensætning, kriterier for inklusion af patienter, anvendt metode til måling af FSD samt analyse- og rapporteringsmetode. For flere sygdomsgrupper beskrives kort de få resultater, der findes, uanset at studiedesignet ikke er optimalt. Resultaterne er opsummeret i Tabel 1 .

FSD hos cervixcancerpatienter er belyst i fem prospektive studier og tre bedre tværsnitsundersøgelser (6-8). Alle studierne på nær et (3) har inkluderet inhomogene patientgrupper med hensyn til behandling og/eller sygdomsstadium. Kun i tre af studierne har man udført detailanalyser for de forskellige behandlingsmodaliteter (5-7). Nedenstående prævalenser refererer således til grupper af cervixcancerpatienter, der har modtaget radikal hysterektomi, kombineret operation og ekstern strålebehandling eller kombineret ekstern og intern strålebehandling.

Der påvises en betydelig forekomst af FSD hos cervixcancerpatienter, både på kort og på længere sigt. De sexologiske problemer omfatter alle fire kategorier af FSD: nedsat libido (40-74%), ophidselses- og lubrikationsproblemer (25-58%), orgasmeproblemer (49-68%) og smerteproblemer (16-56%). Konsekvenser for cervixcancerpatienten er en høj forekomst af nedsat eller ophørt seksuel aktivitet (30-64%) samt nedsat tilfredshed med og nydelse af seksuallivet (35-49%). Yderligere er der påvist andre vaginale forandringer såsom nedsat elasticitet (23-43%), skedeafkortning (24-64%) og postcoital blødning (29-36%). Cervixcancerpatienterne var mere psykisk påvirket af at opleve vaginale forandringer og FSD end en kontrolgruppe. I et nylig publiceret studie med 20 cervixcancerpatienter i tidligt stadium, der alene var blevet behandlet med radikal hysterektomi, fandt man dog ingen øget forekomst af FSD i forhold til hos kontrolgrupper, der bestod af gynækologisk raske patienter (n = 20) og patienter med en benign gynækologisk lidelse (n = 18) (3). Forfatterne tager forbehold for deres konklusion på grund af det lille patientmateriale. Deres konklusion er i modstrid med resultaterne fra en nylig publiceret, større tværsnitsundersøgelse, hvor behandling med radikal hysterektomi medførte øget risiko for nedsat vaginal lubrikationsevne, vaginal afkortning og nedsat vaginal elasticitet i forhold til hos en rask kontrolgruppe (6). Sammenfattende indikerer ovenstående, at behandling for cervixcancer medfører en høj risiko for FSD og vaginale forandringer. Af de tilgængelige studier kan der ikke udledes endelige behandlingsspecifikke konklusioner.

Der foreligger ingen studier af FSD efter behandling af vaginalcancer i tidligt stadium. Behandlingen ligger tæt op ad behandlingen for cervixcancer, og det kan derfor antages, at bivirkningsprofilen svarer til beskrivelsen ovenfor. Avancerede stadier af vaginalcancer behandles med eksenteration eller interstitiel strålebehandling. Der henvises til nedenstående afsnit vedrørende dette.

For de øvrige gynækologiske cancerdiagnoser foreligger der yderst sparsom viden om forekomsten af FSD. Et longitudinelt studie (4) og en tværsnitsundersøgelse (8) inkluderede ovariecancerpatienter, men da resultaterne blev rapporteret samlet for flere forskellige sygdomsgrupper, kan specifikke resultater for ovariecancer ikke uddrages. I en nylig publiceret tværsnitsundersøgelse af 200 ovariecancerpatienter uden tegn på recidiv, angav 57% af kvinderne, at deres seksualliv var blevet negativt påvirket af deres cancer og behandlingen af den (9). De strålebehandlede patienter havde hyppigere og mere alvorlige FSD, end de ikkestrålebehandlede (9). Der er ingen angivelse af, på hvilke områder ovariecancerpatienternes seksualliv var påvirket.

Et enkelt retrospektivt studie, der var baseret på journaloplysninger, har fundet en høj prævalens af FSD efter operation og adjuverende strålebehandling hos endometriecancerpatienter. Resultaterne er dog usikre på grund af studiets design. Et svensk interviewstudie inkluderede 30 stadium I-endometriecancerpatienter, der var blevet behandlet med præoperativ vaginal strålebehandling (brakyterapi), operation og hos nogle desuden suppleret med ekstern strålebehandling (10). 65% af patienterne angav, at behandlingen havde influeret negativt på deres seksualliv. Der er ikke udført behandlingsspecifikke detailanalyser. De gener, der blev angivet hyppigst, var nedsat lyst til seksuelt samvær og lubrikationsproblemer. Disse resultater kan dog ikke direkte overføres på endometriecancerpatienter generelt, idet behandlingsstrategien for denne gruppe patienter er mere konservativ i de fleste andre lande.

Kvinder med vulvacancer belastes af et indgreb, som oftest ændrer udseendet og funktionen af de ydre genitalier. På trods af indgrebets ofte mutilerende karakter og risiko for alvorlige psykologiske og sexologiske følger efter behandlingen foreligger der kun enkelte resultater vedrørende FSD efter behandling for vulvacancer. I et nylig publiceret pilotstudie, der omfattede 41 kvinder, fandt man signifikant FSD (nedsat lyst og nedsat seksuel ophidselse) efter vulvektomi uanset operationens omfang (partiel eller total) (11).

Kvinder med recidiv af gynækologisk cancer eller primær avanceret vaginalcancer kan i n ogle tilfælde behandles med total eller partiel eksenteration eller gives interstitiel strålebehandling (indvendig strålebehandling efter indlægning af hule kanyler eller bændler ved tumoren). Denne patientgruppe anses for at være meget udsat såvel sexologisk som psykologisk. Der foreligger meget sparsom viden om FSD hos denne gruppe. De få studier, der findes, er præget af små patientmaterialer samt stor heterogenitet både med hensyn til histologisk diagnose og behandling. En stor andel af patienterne får bortopereret vagina (kolpektomi) som en del af operationen. Der er i en dansk opgørelse fra 1998 fundet en høj prævalens af partiel eller total vaginal stenose efter interstitiel strålebehandling (12). I flere små studier er der fundet nedsat seksuel aktivitet og lyst efter eksenteration, men i en oversigtsartikel fra 2001 konkluderes det, at den tilgængelige viden om FSD hos denne patientgruppe er minimal og utilstrækkelig (13).

Perspektiver

De fleste studier af FSD hos gynækologiske cancerpatienter er præget af inkomplette data, mulig selektionsbias, anvendelse af ikkevaliderede spørgeskemaer samt manglende kontrolgrupper. Desuden beskriver de fleste af studierne FSD hos små grupper patienter, der varierer meget både med hensyn til diagnose, stadium og behandlingsmodalitet. Disse studier har imidlertid medvirket til at give et indtryk af prævalensen af FSD hos gynækologiske cancerpatienter samt dannet baggrund for de få prospektive studier, der findes på området. Endelig har de mange retrospektive resultater øget fokus på relevansen af at måle FSD som et af flere effektmål ved vurdering af følgerne af behandling.

En væsentlig barriere for forskning i FSD hos gynækologiske cancerpatienter er manglen på validerede og standardiserede spørgeskemaer. De få tilgængelige er udviklet i USA og er hovedsagelig udviklet til anvendelse hos raske kvinder med FSD. En dansk gruppe udviklede i perioden 1990-1992 et spørgeskema til gynækologiske cancerpatienter. Spørgeskemaet er valideret og kan anvendes af andre. Resultater fra valideringsstudiet og to prospektive studier vedrørende FSD hos danske patienter med cervixcancer i avanceret og tidligt stadium vil blive publiceret i nær fremtid.

I randomiserede studier med afprøvning af nye behandlingsmetoder, hvor helbredelse og overlevelse er primære effektmål, kan det være relevant at måle FSD som sekundært effektmål. Vedrørende cervixcancer er der i de seneste år kommet megen ny viden om tumorbiologi og patologiske prognostiske faktorer. Denne viden er bl.a. relevant i studier af muligheden for anvendelse af et mere konservativt indgreb end hidtil. Et eksempel kunne være måling af FSD i studier af de tidligste stadier af cervixcancer (IA1 og -2 samt IB1), hvor der i fire mindre studier er fundet samme helbredelse og overlevelse efter et mindre indgreb (radikal trachelektomi) som ved radikal hysterektomi (14). En udfordring i fremtiden vil være at gennemføre egentlige interventionsstudier med henblik på udforskning af muligheden for farmakologisk og psykologisk intervention. Begge dele forudsætter som første skridt accept af, at diagnose og behandling af gynækologisk cancer har en høj risiko for at medføre FSD, og at håndteringen af disse problemer kræver en øget indsats fra personalets side i form af information og opmærksomhed. Yderligere vil det formentlig være relevant rutinemæssigt at involvere andre faggrupper (fx psykologer, sexologer eller specialuddannede sygeplejersker).

Reprints: Pernille T. Jensen, palliativ medicinsk afdeling, forskningsenheden, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: pj07@bbh.hosp.dk

Antaget den 4. juli 2002.

H:S Rigshospitalet, Juliane Marie Centeret, gynækologisk klinik, og

H:S Bispebjerg Hospital, palliativ medicinsk afdeling.

Støttet af fondsmidler fra Det Psykosociale Udvalg, Kræftens Bekæmpelse, bevillingsnummer: PP00007 og PP01008.