Håndtering af det perioperative forløb for patienter med myasthenia gravis

Myasthenia gravis (MG) er en sjælden sygdom, som de fleste læger derfor ikke møder i hverdagen, selvom prævalensen og incidensen er stigende. Stigningen skyldes muligvis forbedret diagnostik og øget opmærksomhed på sygdommen [1]. Generelt er brug af muskelrelaksantia en udfordring hos patienter med MG. Et ny antidot til revertering af den neuromuskulære blokade kan bevirke ændrede procedurer ved anæstesien. I denne statusartikel gennemgås litteraturen med henblik på optimeret håndtering af det
perioperative patientforløb, særligt med fokus på neuromuskulært blokerende stoffer.

MYASTHENIA GRAVIS

MG er en autoimmun sygdom med en prævalens på 7,7 pr. 100.000 indbyggere, og den årlige incidens er 0,4 pr. 100.000 indbyggere [2]. Årsagen er ukendt, men thymus synes at være involveret; ofte ses der hyperplasi af thymus, og 10% har tymom. MG er rettet mod acetylkolinreceptorerne i den motoriske endeplade. Denne er kontaktpunktet mellem den motoriske nervecelle og skeletmusklen. Et aktionspotentiale frigør acetylkolin, som diffunderer over den synaptiske kløft og bindes til acetylkolinreceptorerne, hvilket medfører en muskelkontraktion (Figur 1). Hos hovedparten af patienterne påvises der acetylkolinreceptorantistof, mens der hos få ses antistoffer mod muskelspecifik tyrosinkinase [1]. Antistofferne blokerer acetylkolinreceptorerne og medfører en destruktion af receptorerne. MG forårsager en neuromuskulær transmissionsdefekt, der klinisk viser sig ved kraftnedsættelse og hurtig udtrætning af skeletmuskulaturen. MG findes i en okular lokaliseret form, hvor omkring 50% af patienterne er positive for acetylkolinreceptorantistof, men oftest ses en generaliseret form med både okular og muskulær involvering, og af disse patienter vil op mod 80-85% være positive for acetylkolinreceptorantistof [1]. Symptomerne er dobbeltsyn, ptose, talebesvær, øget træthed, nedsat ansigtsmimik, tygge- og synkebesvær og en øget risiko for luftvejsinfektioner. Endvidere er der stigende med alderen og graden af eventuel komorbiditet en risiko for udvikling af respirationsinsufficiens. Desuden ses der affektion af truncusmuskulaturen og nedsat vitalkapacitet. Prognosen bedres ved behandling med immunosuppressiva og immunmodulerende terapi. Fatal udgang er sjælden og skyldes oftest respirationsinsufficiens. Førstevalgsbehandling af MG er acetylkolinesterasehæmmeren pyridostigmin. Tymektomi foretages hos alle patienter med tymom. En række farmaka kan forværre sygdommen og bør derfor undgås (Tabel 1).

Hos patienter med MG kan der udvikles to former for krise: myasten og kolinerg krise. Myasten krise er en følge af forværring af selve sygdommen og ses typisk som øget træthed og respiratorisk insufficiens. Den kan udløses af kirurgi, infektioner og stress og behandles med dosisøgning af pyridostigmin. Kolinerg krise, som er meget sjælden, skyldes en overbehandling med acetylkolinesterasehæmmer. Sympto

merne på en kolinerg krise kan være svære at skelne fra den hyppigere forekommende myastene krise. Begge tilstande kan medføre respirationsinsufficiens og kræve respiratorbehandling.

PERIOPERATIVT FORLØB FOR PATIENTER
MED MYASTHENIA GRAVIS

Graden af MG er afgørende for risikoen for komplikationer ved kirurgi. Den okulare form frembyder ikke større risiko, hvorimod den generaliserede form og patienter med bulbære symptomer kræver opmærksomhed, særligt ved akut kirurgi hos patienter i ustabile fase. Patienter med bulbære symptomer har øget risiko for fejlsynkning, hvilket medfører risiko for luftvejsinfektioner.

PRÆOPERATIVT

Den kirurgiske stress kan forværre MG og udløse en myasten krise [3], derfor bør kirurgien være så skånsom som muligt for at nedsætte stressresponset. Endvidere bør man undgå farmaka, som kan provokere eller forværre MG (Tabel 1). Patienter med MG skal være i optimal behandling inden elektiv kirurgi [4].
I modsat fald må de henvises til en neurologisk afdeling med lands-/landsdelsfunktion og eventuelt optimeres yderligere inden elektiv kirurgi ved behandling med f.eks. immunhæmmende midler. Patienten informeres om at fortsætte med pyridostigmin, også på operationsdagen [3]. Patienten skal informeres om risikoen for, at operation og anæstesi kan forværre MG-symptomerne, udløse myasten krise og kræve postoperativ respiratorbehandling. Præmedicinering med respirationshæmmende medikamina som opioider og benzodiazepiner bør undgås. Profylakse mod postoperativ kvalme og opkastning i form af ondansetron og dexamethason kan gives. Steroid er det mest effektive immunhæmmende middel til behandling af MG, men kan i sjældne tilfælde forbigående forværre symptomerne [5]. Hos stabile patienter med MG kan akut kirurgi gennemføres under hensyntagen til ovenstående, hvorimod der bør konfereres med en neurolog, hvis patienten ikke er i stabil fase, da patienter med akut eller subakut forværring kan bedres med plasmaferese eller intravenøs immunglobulinbehandling forud for kirurgi.

PEROPERATIVT

Anæstesi med perifere nerveblokader tåles godt og anbefales til patienter med MG [3]. Ved perifer nerveblokade af overekstremiteten bør risikoen for frenicusparese og pneumothorax og deraf følgende respirationsinsufficiens opvejes mod risikoen ved generel anæstesi [6]. Neuroaksiale blokader kan ligeledes anvendes [3, 7].

Til generel anæstesi synes såvel intravenøs anæstesi som inhalationsanæstesi at være anvendelig [3, 7-9]. Propofol tåles godt af patienterne med MG, den anbefalede dosis er som hos andre patienter [7, 10, 11]. Anvendelse af inhalationsanæstesi medfører en vis muskelrelakserende virkning og potenserer de neuromuskulært blokerende stoffer mere end hos patienter, der ikke har MG [12]. Et retrospektivt studie med 110 patienter, der havde MG og skulle tymektomeres, viste, at intravenøs anæstesi såvel som inhalationsanæstesi kunne anvendes [8]. Kun i tilfælde af besværlig intubation eller som kirurgisk hjælp blev der anvendt neuromuskulær blokade. Postoperativt fik signifikant flere patienter, der havde fået neuro

muskulært blokerende midler, respirationsinsufficiens end dem, som ikke havde fået muskelrelaksantia [8]. Opioider kan anvendes, men det kan være problematisk på grund af deres respirationsdeprimerende effekt. Patienter med MG kan have nedsat respiratorisk reserve og kapacitet. Der tilrådes generel forsigtighed og anbefales brug af opioid med mindst mulig dosis med hurtig og kort virkning, for eksempel remifentanil og fentanyl [3].

POSTOPERATIVT

Der bør sikres optimal smertebehandling, idet både smerter og kirurgisk stressrespons kan udløse myasten krise. Man bør anvende regional anæstesi, perifer nerveblokade og lokalanæstesi i såret, hvor dette er muligt og mindske brugen af opioider til patienter med MG. Det er meget vigtig at fortsætte med sædvanlig dosis pyridostigmin så snart som muligt efter operationen, eventuelt som intravenøst givet neostigmin, og i øvrigt give neostigmin, hvis peroral indtagelse ikke er mulig eller er uhensigtsmæssig pga. utilstrækkelig absorption fra tarmen, f.eks. ved større abdominalkirurgi [28]. Øvrig MG-behandling skal ligeledes genoptages, når det er muligt, for at undgå forværring af sygdommen [1]. Man bør være yderst opmærksom på, om en patient med MG oplever forværring i sin grundsygdom og tidligt reagere på dette for at forhindre udvikling af myasten krise og indlæggelse på en intensivafdeling. Endvidere kan en langsom opvågning efter generel anæstesi være første tegn på, at en patient har MG.

KONKLUSION

Patienterne bør være i stabil fase inden operation og informeres om risikoen for forlænget opvågning og respiratorbehandling efter kirurgi og anæstesi. Hvis der er tvivl om, hvor stabil patienten er, bør denne henvises til en neurolog med henblik på yderligere optimering inden elektiv kirurgi. Patienter med MG bør fortsætte med den sædvanlig dosis pyridostigmin og fortsætte med den efter operationen, så snart det er muligt [1, 3].

Regionale og perifere nerveblok bør altid anvendes, hvor det er muligt, og anæstesi til denne patientgruppe bør være med brug af almindeligt kendte anæstesimidler som propofol og remifentanil i vanlige doser, evt. fentanyl fra indledning og sevofluran. Ved behov for neuromuskulært blokerende midler, er rocuronium vejledt af neuromuskulær monitorering førstevalg. Suxamethon synes ikke at kunne anbefales til akut indledning hos patienter med MG, da virkning og dosis ikke kan forudsiges [3, 8].

Derimod synes rocuronium at være et godt alternativ med mulighed for at revertere den neuromuskulære blokade fuldstændigt med sugammadex.
Der savnes dog fortsat undersøgelser om brugen af rocuronium og sugammadex hos denne patientgruppe.

Korrespondance: Mette Lind Kristensen, Anæstesiologisk Afdeling,
Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev.
E-mail: mette.lind.kristensen@regionh.dk

Antaget: 28. august 2013

Publiceret på ugeskriftet.dk: 25. november 2013

Interessekonflikter:

Neuromuskulært blokerende midler anvendes for at opnå optimale intubationsforhold og optimere kirurgiske forhold. Hos patienter med MG undgås brugen af muskelrelaksantia imidlertid ofte, da mange af dem typisk har øget sensitivitet over for de nondepolariserende neuromuskulære relaksantia, mens det er helt uforudsigeligt for andre patienter og derfor medfører postoperativ respiratorbehandling. Et alternativ er dyb anæstesi og anvendelse af lokalanalgesi af stemmelæberne forud for intubation. Dette giver imidlertid ikke altid optimale intubationsforhold og medfører øget risiko for hæshed og stemmebåndsskade [13]. Valg af neuromuskulært blokerende midler og dosis bør altid individualiseres hos denne patientgruppe og bør altid være vejledt efter objektiv neuromuskulær monitorering [3]. Generelt anvendes suxamethon til akut indledning, men hos patienter med MG kan virkningen være helt uforudsigelig. Der ses både resistens over for stoffet, således at det kræver en dosering op mod 2,6 gange sædvanlig anbefaling [14], og øget følsomhed, som medfører forlænget virkning af den neuromuskulære blokade og dermed postoperativ respiratorbehandling [3, 7]. Da akut indledning ikke giver mulighed for dosistitrering, er rocuronium 1 mg/kg et godt alternativ på grund af kort anslagstid. Der er stor variabilitet i virkningsvarigheden for rocuronium både hos patienter, der ikke har MG, og hos patienter, der har MG, med udtalt risiko for forlænget virkningsvarighed [3]. Imidlertid kan rocuronium med fordel reverteres med en selektiv rocuroniumbindende antidot, sugammadex, uden at forstyrre den neuromuskulære endeplade [15].

Endnu er der kun sparsomme erfaringer med revertering af neuromuskulær blokade med sugammadex hos patienter med MG, idet der i 11 kasuistikker er rapporteret om 15 patienter, heraf tre på japansk med tilgængeligt engelsk abstrakt [16-27]. Intubationsdosis efter dosistitrering af rocuroniumdosis var 0,11-0,67 mg/kg, og intubationsforholdene var gode hos alle patienterne. Hos otte patienter blev der suppleret med rocuronium peroperativt. Ved afslutning af kirurgien blev der målt dyb til moderat blokade, der blev reverteret med sugammadex 2-4 mg/kg, og tidsforbruget til fuld revertering var mellem 30 sekunder og ni minutter. Alle patienterne, fraset en, havde normalt postoperativt forløb med ekstubation på operationslejet og behøvede ikke postoperativ respiratorbehandling. En enkelt patient måtte reintuberes på grund af forværring af MG i ustabil fase i forbindelse med graviditet og operation [21]. Der var stor variabilitet i dosis af rocuronium, men trods dette var det muligt at opnå fuld relaksation og fuld revertering hos alle patienterne. Neuromuskulær blokade induceret med rocuronium og reverteret med sugammadex synes at være et godt alternativ til patienter med MG.