Hæmoperikardium ved methotrexat-behandlet reumatoid artritis

Pludselig opstået blødning i perikardiet ses oftest postoperativt efter thoraxkirurgi, i forbindelse med thoraxtraumer eller ved aortadissektioner [1]. Sjældnere årsager er akut myokardieinfarkt (AMI) og maligne lidelser [1]. Vi vil her meddele et tilfælde af pludseligt opstået livstruende blødning i perikardiet hos en patient med methotrexat-behandlet reumatoid artritis (RA) og hypertension. Differentialdiagnoser og behandling diskuteres.

Sygehistorie

En 68-årig kvinde blev indbragt til skadestuen efter at være fundet bevidstløs i hjemmet uden at have haft forudgående symptomer. Ved ankomsten var hun ukontaktbar og i shock med et blodtryk på 80/50 mmHg, en puls på 58 og en iltsaturation på 97%. Patienten havde igennem adskillige år haft RA og var i behandling med methotrexat. Hun havde desuden hypertension, som var velbehandlet. Paraklinisk fandtes normal koagulationsstatus vurderet på hæmoglobin (6,7 mmol/l), trombocytter (394 × 109 /l), aktiveret partiel tromboplastintid (APTT) (32 s) og international normalized ratio (INR) (1,0).

Der blev foretaget transøsofageal ekkokardiografi (TEE), CT af thorax med kontrast og torakal aortografi. Positive fund var perikardieansamling og hjertetamponade.

Mistanken om aortadissektion blev afkræftet ved stern-otomi. Man fandt ca. 450 ml blod og koagler i perikardiet og blødning fra de epikardiale kar over posterolateralsiden af venstre ventrikel. Da oversyning ikke var mulig, foretog man i stedet hæmostasering med et nyt lægemiddel: TachoComb (humant fibrinogen, humant thrombin, bovint approtenin, equint kollagen), der havde god effekt (Figur 1 ). Det postoperative forløb var ukompliceret, og patienten blev udskrevet i velbefindende efter otte dages indlæggelse.

Diskussion

Hos en patient med akut perikardial ansamling, kendt hypertension og reumatologisk sygdom skal man primært være opmærksom på aortadissektion [1]. Der blev foretaget TEE, som viste en betydende perikardieansamling og hjertetamponade. Dette blev genfundet ved CT af thorax med kontrast. Der var ikke påviselig aortadissektion.

Da sensitiviteten ved de to nævnte undersøgelser ikke er 100% [1], blev der yderligere udført torakal aortografi, uden at man kom diagnosen nærmere. På grund af hjertetamponade og mistanke om dissektion blev patienten opereret gennem en median torakotomi med udrømning af blod og koagler. Der fandtes pågående blødning fra epikardiale kar, muligvis som komplikation til methotrexatinduceret nodulosis (vaskulitis) [2] eller som en sjælden ekstraartikulær manifestation af RA [3]. Perikardiocentese eller anden drænage ville således ikke have været kurativ [4]. Ved hjælp af et nyt hæmostaserende middel i form af en selvklæbende kollagen matrix [5] kunne man undgå at foretage suturering, som er vanskelig i indureret væv og indebærer en risiko for aflukning af væsentlige koronarkar. Diagnostik og behandling af akut hæmoperikardium ved RA er ikke tidligere beskrevet.

Lars Ib Andersen , Thorax-karkirurgisk Afdeling T, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.
E-mail: Lars.ib.andersen@ouh.fyns-amt.dk

Antaget: 13. august 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet