Håndtering af åbent abdomen med fistel

Åbent abdomen (OA) er en af de alvorligste komplikationer, der findes i forbindelse med abdominalkirurgi. OA ses hyppigst som konsekvens af traumekirurgi, abdominalt kompartmentsyndrom, peritonitis og fascieruptur [1]. I sjældne tilfælde kompliceres tilstanden yderligere, og patienten udvikler en entero-atmosfærisk fistel (fistel) i såret.

Anastomoselækage, tarmiskæmi, gentagne operationer, peritonitis, inflammatorisk tarmsygdom og strålebehandling øger risikoen for fistler [2-8]. Morbiditeten ved fistler er meget høj, og der er beskrevet en mortalitet på 20-ca. 60%, typisk som følge af manglende fistelkontrol, hvilket har resulteret i fækal forurening af abdomen, sepsis samt multiorgandysfunktion og -svigt [2, 5, 7, 9-12].

Behandlingen af en fistel er meget kompleks og ressourcekrævende, medfører langvarig indlæggelse og nødvendiggør multidisciplinær involvering [7, 13]. Vi ønsker med denne artikel at sætte fokus på behandlingen af patienter, der har OA med samtidig fistel, samt beskrive, hvordan de bedst håndteres.

ÅBENT ABDOMEN

OA beskrives med amended-klassifikationen (Tabel 1) [14]. Klassifikationen er en international betegnelse for, hvor tilgængeligt abdomen er, hvor høj kontamineringsgraden er, og om der er en fistel. Frosset abdomen angiver en tilstand med fuldt fikseret bugindhold. Således er tilstanden med frossent abdomen og etableret fistel den alvorligste [14].

En fistel er en patologisk kommunikation mellem tarmlumen og overfladen af et OA. Fistler klassificeres i tre typer baseret på output, hvilket for praktiske formål afhænger af afstanden fra Treitz’ ligament (jo kortere afstand, jo højere output): høj (> 500 ml/dag), moderat (200-500 ml/dag) og lav (< 200 ml/dag). Fistler inddeles efter placering i abdominalkaviteten (dyb/overfladisk) og efter, hvilket tarmsegment de kommer fra: proksimal (fra ventrikel til ileum) eller distal (distale ileum og colon) [2, 12, 13].

FOREBYGGELSE OG BEHANDLING AF FISTEL

Almindelig undertryksbehandling (UB), som vacuum-assisted closure (VAC) og undertryksbehandling med traktionsmesh (VACTM), betragtes som standard i tilfælde, hvor man ikke initialt kan lukke bugvæggen efter et abdominalkirurgisk indgreb [15]. UB og VACTM øger sandsynligheden for definitiv lukning af fascien senere [6]. Definitiv lukning af bugvæggen skal foretages, så snart patientens tilstand tillader det, for at nedsætte morbiditet, risiko for fisteldannelse og mortalitet. Længere varighed af OA og flere sårskiftninger øger risikoen for udvikling af en fistel [16]. Sandsynligheden for at lukke fascien er størst inden for de første to uger. Herefter stiger risikoen betydeligt for, at fascien ikke kan lukkes samt for fisteldannelse [7].

Afhængigt af hvilken UB man bruger til håndteringen af OA, er risikoen for udvikling af en fistel 5,7-54,4% [5-7, 11]. Under forudsætning af at man bruger UB korrekt, øger metoden ikke risikoen for fisteldannelse mere end andre behandlinger uden UB [2, 15].

Omhyggelig planlægning af behandlingsforløbet for patienter med OA er afgørende. Udvikler patienten en fistel, er det vigtigt at kontrollere og isolere fistlen for at forhindre kontaminering [7]. Lateralisering af fascien skal forhindres, så bugvæggen kan lukkes. Kan fistlen kontrolleres, nedsættes patientens risiko for komplikationer, ophold på intensivafdeling, lange indlæggelser samt yderligere fisteldannelse og chancen for forsinket fascielukning øges [9, 17]. I praksis er dette dog vanskeligt.

OPTIMERING AF PATIENTER MED FISTEL

Tidlig ernæring, infektionskontrol og optimering af patientens mentale helbred er vigtige parametre for at sikre en god prognose. Patientens ernæring er afgørende for sårhelingen og bør ske efter diætistanvisning med fokus på positiv energibalance og tilskud af mineraler og vitaminer. Parenteral ernæring er vigtig i de dage, hvor patienten skal faste til sårskift, da fastedage ofte er talrige. Ved en proksimal fistel skal man være opmærksom på, at energiindtaget kan være 1,5-2 gange højere end det normale energibehov [2, 6]. Ved en proksimal fistel kan peroral væskerestriktion evt. suppleret med loperamid eller codein være indiceret; alternativt kan initial tørlægning med sonde, protonpumpehæmmer og somatostatinanalog være nødvendig for at reducere output. Ved sepsis skal der behandles med bredspektret antibiotika ofte suppleret med antimykotika og justeres efter resistensmønster. Væskeerstatning skal baseres på væskeregnskab, herunder specielt fistlens output, og daglig elektrolytstatus [5, 11, 12, 15].

GUIDE TIL HÅNDTERING AF ÅBENT ABDOMEN
MED FISTEL

Formålet er at opnå fistelkontrol for at undgå kontaminering og opnå samtidig successiv reduktion af bugvægsdefekten. Den/de overfladiske fistler isoleres, i visse tilfælde kan det være nødvendigt at benytte Foleykateter, med risiko for at fistlen holdes åben eller bliver større. Der skal foretages bandagering, så der kan opnås granulering af såret og lukning, enten ved lukning af bugvæggen eller ved omdannelse til kontrolleret/ »planlagt« ventralhernie, idet huddefekten delhudstransplanteres [8, 16, 18]. Bandageringsmetoder afhænger af, om det drejer sig om en overfladisk eller en dyb fistel.

Overfladisk fistel

Ved bandagering af fistlen er formålet at opnå tæthed omkring den og mindske risikoen for lækage, hvorfor UB bruges i starten af behandlingen. Generelt lægges en vaseline-/silikoneimprægneret mesh over den granulerende overflade, og der klippes hul ved fistlen. Stomipasta kan bruges til at forsegle omkring fistel og undgå direkte kontakt med en svamp. Pumpen til UB tilsluttes initialt til 50-75 mmHg kontinuerligt undertryk, efter flere skiftninger kan undertrykket øges til 125 mmHg, når det er sikret, at UB’en ikke skrider.

Ved bandagering af en meget overfladisk fistel kan det være en fordel at starte med Goverman VAC. Konus kan bruges, hvis fistlen er dyb. Bandagering med kateter og sut kan være en fordel ved flere fistelåbninger. Ofte er det nødvendigt at forsøge med flere bandageringsmetoder, indtil den optimale er fundet, samt skifte metode undervejs, efterhånden som såret ændrer sig. Nedenstående er forslag til bandageringer af overfladiske fistler.

Goverman VAC – de seks trin: 1) ikkeklæbende lag, 2) sort svamp halveres i tykkelsen, og størrelsen tilpasses sårkaviteten, 3) film over og hul i svampen; filmen anbringes over fistlen, 4) kateter i fistel, 5) stomipose over fistel med kateter og 6) svagt vakuum [8]. Kan også anvendes over hudtransplantat (Figur 1A).

UB med fistelkonus: Fistlen isoleres vha. en såkaldt fistelkonus i silikone, som placeres over fistelåbningen. Der bruges et eller flere lag svamp (afhængigt af sårets dybde). Der laves hul i svampen til fistelkonus, så kraven af fistelkonus passer til henholdsvis toppen og bunden af svampen. Der sættes film over og laves hul i filmen over hullet i fistelkonus. Dernæst tilsluttes UB-pumpen. Undertrykket skal herefter trække fistelkonus ned omkring fistlen. Monter en stomipose hen over fistelkonus [13] (Figur 1B).

Et Foleykateter placeres i fistlen. Ballonen kan fyldes lidt med vand og anvendes til at lukke tæt omkring fistelhullet og sikre, at kateteret ikke falder ud. Anbring svamp og film og tilslut negativt tryk [10, 11]. Man skal dog være opmærksom på risiko for, at kateteret forstørrer fistelåbningen i den afficerede tarm [12] (Figur 1C).

UB med sut: En sut fra en sutteflaske placeres over fistelåbningen. Et lille Foleykateter føres igennem sutten, og ballonen pustes op, så kateteret sidder fast i sutten. Herefter monteres UB-system på vanlig vis med huller i svampen til kateterne [19] (Figur 1D).

Fistelpose: Når sårkaviteten er granuleret op om fistlen, kan bandageringen forenkles, og man kan skifte til en fistelpose (Figur 1E).

Mucosaeventration er beskrevet ved langvarig UB med konus og sut. Da kan bandagering med stomipose være nemmere at bruge [20].

Dyb fistel

De dybe fistler er de mest problematiske og sværeste at håndtere, da de ofte forekommer i et ikkegranulerende dybt sår. Optimalt forsøges fistelproblemet adskilt fra bugvægsproblemet. Stomi skal altid forsøges, uanset hvor højt det er på tarmen, men er ofte ikke mulig pga. adhærencer [10]. Ekstern drænage med store dræn igennem bugvæggen er fordelagtigt for at minimere den abdominale forurening. Hvis anlæggelse af stomi ikke er mulig, skal fistelkontrol forsøges, ved at fistlen lateraliseres og dermed trækkes væk fra sårkaviteten og gennem huden. I sjældne tilfælde er dette ikke muligt.

Fistelstomi: Fistlen lateraliseres, så den adskilles fra sårkaviteten (fistelstomi). Fistlen sutureres op til bugvæggen og kontrolleres vha. af et kateter; dermed undgås intraabdominal lækage fra fistlen. Derefter anlægges der UB på vanlig vis. Fasciedefekten reduceres ved efterfølgende skiftninger [21] (Figur 1F).

UB med silikonesugedræn: Hvis fistlen ikke kan lateraliseres væk fra kaviteten, kan fistelkontrol opnås ved at anbringe et silikonesugedræn i fistelåbningen. Drænet føres ud igennem en svamp, som er foldet som en kegle og anbragt på fistelåbningen. Der foretages UB på vanlig vis i den øvrige kavitet med sugeslange (TRAC pad). Et separat TRAC pad monteres over den kegleformet svamp. Undertryk påføres på begge UB-systemer [22] (Figur 1G).

UB-skift bør, første gang en fistel er isoleret, finde sted efter 24 timer. Herefter kan skiftninger foretages 2-3 gange om ugen [9]. Skiftninger skal planlægges omhyggeligt og udføres af en erfaren kirurg med ekspertise i OA. Næste skiftninger skal planlægges i forbindelse med den foregående skiftning, prioriteres i dagarbejdstiden og holdes på få hænder for at mindske risikoen for yderligere fisteldannelsen samt optimere muligheden for hurtig lukning af abdomen [2, 6, 11]. Overflytning til en specialafdeling, hvor man har erfaring inden for området, bør altid overvejes.

PLASTIKKIRURGISK ASSISTANCE

Så snart kaviteten ikke længere er klinisk inficeret, og såret har rimeligt granulationsvæv, bør huddefekten lukkes, medmindre man kan forvente spontan heling fra hudkanterne inden for få uger. I reglen anvendes der delhudstransplantation, når der samtidig er fistelproblematik, men lapkirurgi kan anvendes i udvalgte tilfælde [23]. I praksis vil dette betyde, at en defekt på 4-5 cm i diameter eller herover skal delhudstransplanteres. Ud over krav til recipientstedet som anført, er det vigtigt, at patienten ikke længere er betydende katabol, da heling ellers ikke kan forventes hverken af recipient- eller donorsted. Transplantatet meshes (der tildannes huller, så det kan strækkes over et større areal) og kan med fordel fikseres med UB-systemet, hvorved fistlen kan forsørges som hidtil. Efter 4-5 dage vil blodforsyning være etableret til den transplanterede hud, om end den stadig er sart og nemt kan skubbes af. UB kan derfor anvendes (med barrierelag mod den nye hud) i yderligere 1-2 uger, men skiftning kræver sjældent rus eller bedøvelse.

DEFINITIV REKONSTRUKTION

Fistelresektion og genopbygning af bugvæggen efter et ventralhernie skal vente, til patienten er egnet til større kirurgi [10]. Det rigtige tidspunkt for definitiv kirurgi er uvist, men de fleste patienter skal vente 6-18 måneder [1]. Patientens generelle status, inkl. ernæringsstatus, skal være optimal, og inflammationen skal være helt i ro. Fistellukning opnås i 80-97% af tilfældene og mortaliteten er 2-5% ved definitiv kirurgi [1]. Af de patienter, der er endt med transplantat og ventralhernie, kan egnede i en senere seance reopereres med fjernelse af transplantatet og rekonstruktion af bugvæggen ved en erfaren herniekirurg og gerne i samarbejde med plastikkirurg [16].

KONKLUSION

Tilstande med et OA og fistel er komplicerede og kræver multidisciplinær tilgang. Det primære formål er at kontrollere fistlen og optimere patientens fysiologi samt forhindre sepsis. UB er den bedste behandling til sepsis- og fistelkontrol. Plastikkirurgisk assistance er i reglen påkrævet og bør inddrages tidligt i forløbet. Da patientgruppen er sjælden og lidelsen vanskelig at håndtere, bør behandlingen centraliseres for at optimere forløbet og minimere morbiditet og mortalitet.

Korrespondance: Nina A. Frederiksen. E-mail: abild.nina@gmail.com

Antaget: 26. juni 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 26. sugust 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelser: Anders Tøttrup, Århus Hospital, kirurgisk afd. P, med inspiration og korrekturlæsning. På forhånd tak