Helbredsrelateret livskvalitet hos patienter med kondylomer

Introduktion: At leve med kondylomer er vist at kunne påvirke patienters selvopfattelse og seksualliv negativt. Målet med dette studie var at belyse den helbredsrelaterede livskvalitet hos kondylompatienter ved anvendelse af de helbredsrelaterede livskvalitetsskemaer health related quality of life (HRQoL), EQ-5D samt EQ-15D, at beskrive populationen og herunder demografiske og anamnestiske forhold, at undersøge om kondylomdiagnosen medførte adfærdsændring i form af kondomanvendelse samt om kondylomdiagnosen havde påvirket patienternes selvtillid. Af pladsmæssige hensyn præsenteres resultaterne fra HRQoL-analysen i en separat publikation.

Materiale og metoder: I alt 177 kondylompatienter fra Venereaklinikken, Bispebjerg Hospital (BBH) deltog i spørgeskemaundersøgelsen i perioden fra november 2007 til april 2008.

Resultater: Undersøgelsespopulationen bestod af 54,8% mænd og 44,6% kvinder. Gennemsnitsantallet af livstidsseksualpartnere var 25,7 og gennemsnitsalderen var 29,8 år. For ca. halvdelen af patienternes vedkommende var venereaklinikken på BBH det primære behandlingssted. Mere end 35% havde haft kønsvorter mere end en gang. Blandt de, der havde deres første kondylomepisode, var gennemsnitsvarigheden af sygdommen frem til tidspunktet for undersøgelsen 12,2 måneder. Der sås en markant ændring i kondomanvendelsen efter kondylomdiagnosen sammenlignet med før kondylomdiagnosen. I alt 20,9% oplyste, at kønsvorter havde påvirket deres selvtillid meget.

Konklusion: Vi bekræftede tidligere udenlandske studiers fund, at det at have kondylomer påvirker en stor del af kondylompatienters selvopfattelse negativt.

Antallet af patienter med kondylomer er stigende. I England, hvor alle kønssygdomme registreres via de såkaldte GUM (genito-urinary medicine )-klinikker, sås en stigning i antallet af patienter med kondylomer med en faktor 11 og 8 for henholdsvis kvinder og mænd i perioden 1971-2004 [1].

På Bispebjerg Hospitals venereaklinik gennemføres omkring 30.000 konsultationer årligt, kondylompatienter udgør omkring en tredjedel af disse konsultationer.

I alt 90% af alle synlige kondylomer skyldes humant papillomvirus (HPV) af typerne 6 og 11. De fleste HPV-infektioner er generelt forbigående, og svinder spontant inden for 1-2 år [2]. Kondylomer er i modsætning til de fleste øvrige HPV-infektioner synlige på de ydre genitalier for patienten (Figur 1 ) og medfører et behandlingsbehov hos de fleste. Slimhinderne i anus, vagina og urethra er hos en vis procentdel ligeledes afficerede, hvilket ofte medfører længerevarende behandlingsforløb.

50% er koinficerede med andre HPV-typer, herunder højrisikotyper [3]. Alle behandlinger af kondylomer er forbundet med recidiv i varierende grad - overordnet får omkring 20-30% recidiv [4)]. Alle former for kondylombehandlinger (topikale og ablative) er forbundet med lokale hudreaktioner, såsom kløe, brænden, erosioner og smerte. Sjældent kan behandling af kondylomer medføre kroniske smertesyndromer som vulvodyni, analdyni og penidyni.

At have kondylomer er vist at kunne påvirke patienters selvopfattelse og seksualliv i en negativ retning [5]. Følelser som skam og flovhed, afsky eller nervøsitet i forbindelse med at have kondylomer samt bekymring over at føre infektionen videre, og for associationen mellem HPV og cancer er beskrevet hos en større del af patienterne i tidligere studier [5, 8, 9, 10].

Materiale og metoder

I alt deltog 177 kondylompatienter af begge køn i alderen 15-63 år fra venereaklinikken på Bispebjerg Hospital. Dataindsamlingen blev gennemført ved en anonymiseret spørgeskemaundersøgelse blandt patienter med kondylomer, der henvendte sig på klinikken i perioden fra november 2007 til medio april 2008. Patienter, der indvilligede i at deltage i undersøgelsen, fik udleveret og udfyldte HRQoL-skemaerne EQ-15D og EQ-5D samt et spørgeskema, der indeholdt spørgsmål vedrørende demografiske faktorer, anvendelse af kondom før og efter kondylomdiagnosen, antal af livstidseksualpartnere, alder for seksuel debut, uddannelsesniveau, tidligere kondylombehandling, om kondylomdiagnosen havde påvirket selvtilliden, alder for første samleje, om kvinderne tidligere havde fået påvist celleforandringer på livmoderhalsen, samt hvad den enkelte ville have været villig til at betale for en vaccine, der kunne have beskyttet dem mod kondylomer (Tabel 1 ).

Statistik

De indsamlede data præsenteres i både enkle og krydstabeller. Krydstabeller præsenteres for køn, aldersgruppe og uddannelsesniveau.

Alle kontinuerte variable er tabuleret ved brug af antal, middelværdi, median, standardafvigelse, minimum, maksimum og antal manglende observationer. For alle kontinuerte variable er der foretaget statistisk sammenligning mellem to og tre grupper ved brug af Krusal-Wallis test.

Alle kategoriske data er opsummeret samt procentberegnet. For kategoriske data er før og mens sammenlignet ved brug af den parrede McNemartest.

Kategoriske data er sammenlignet mellem grupperne ved brug af χ2 -test. Krydstabeller blev endvidere analyseret ved den for den enkelte tabel relevante ikkeparametriske metode. Spørgeskemaet kan ses i forbindelse med artiklen på www.ugeskriftet.dk.

Resultater

I alt 177 patienter besvarede alle tre skemaer. Af patienterne var 97 (54,8%) mænd og 79 (44,6%) kvinder (en patient havde valgt ikke at svare). Aldersspredningen var 15-63 år med en gennemsnitsalder på 29,8 år. Mere end halvdelen havde gymnasial uddannelse, og 26% angav at have eller være i gang med en universitetsuddannelse.

13,9% af kvinderne svarede, at de tidligere havde fået påvist celleforandringer på livmoderhalsen.

Alder på tidspunkt for første samleje var gennemsnitligt 16,4 år (min. 11 år, maks. 24 år).

Antallet af livstidsseksualpartnere var i gennemsnit 44 (min. 0-maks. 1.000) korrigeret for outliers (> 200) var gennemsnittet 25,7, og her var gennemsnittet for antal seksualpartnere for mænd 31,4 mod 18,9 for kvinder (Tabel 2 ). I gruppen af 15-24 årige var gennemsnitsantallet af livstidspartnere 16.

I alt 62 (35%) anførte at have haft kondylomer mere end en gang (i gennemsnit 2,7 gange). Blandt 171 patienter var den gennemsnitlige varighed af kondylomerne 17,8 måneder (min. 0-maks. 180 måneder). Blandt de pat ienter (111), der anførte kun at have haft kondylomer en gang, havde den gennemsnitlige varighed af kondylomerne frem til tidspunktet for undersøgelsen været 12,2 måneder.

I alt 59 (33,3%) var forud for behandlingen i venereaklinikken på BBH blevet behandlet via egen læge (fem manglede at svare), 50 (28,2%) af speciallæge (fire manglede at svare). For cirka halvdelen af patienternes vedkommende var venereaklinikken på BBH det primære behandlingssted.

I alt 18 (10,2%) anførte altid at have anvendt kondom før han/hun fik kondylomer mod 94 (53,1%) aktuelt (mens de havde kondylomer).

Af patienterne anførte 37 (20,9%), at det havde påvirket selvtilliden meget at have kondylomer, 30 (16,9%) svarede mellem og 67 (37,9%) lidt , 41 (23,2%) svarede slet ikke (to manglede at svare).

I alt 17 (9,6%) anførte ikke at have talt med nogen om sine kondylomer, mellem 56 og 108 (31,6-61%) havde enten talt med kæreste, venner/veninder eller familie, og 90 (50,8%) med en læge.

I alt 165 (93,2%) svarede ja til om de ville have overvejet at lade sig vaccinere (2,8% manglede at svare og 4,0% svarede nej ). De der svarede ja var villige til at betale et gennemsnitsbeløb på 8.343 DKK (mediant 800 DKK, min. 0 DKK, maks. 1.000.000 DKK), korrigeret for outliers (> 5.000 DKK) var gennemsnitsbeløbet 895 DKK (mediant 500 DKK, min. 0 DKK, maks. 4.000 DKK; n = 130).

I alt 123(69,5%) havde prøvet frysebehandling (N2-frys), 121 (68,4%) havde prøvet behandling med Podofyllin spir, 61(44,2%) havde forsøgt hjemmebehandling med Condyline/Wartec, 23(13%) havde prøvet CO2-laserbehandling og 21(11,9%) hjemmebehandling med Aldara creme.

Diskussion

Hyppigheden af HPV-infektion er relateret til alder, og infektionen forekommer hyppigst i aldersgruppen 15-29 år. Gennemsnitsalderen i denne undersøgelse var 29,8 år. Det er vist, at HPV-infektionsprævalensen stiger med antallet af seksualpartnere [6]. I vores undersøgelse var gennemsnitsalderen ved første samleje 16 år, hvilket er sammenfaldende med gennemsnitsalderen fra tidligere undersøgelser [7].

Gennemsnitsantallet af livstidsseksualpartnere hos deltagerne i denne undersøgelse var 44,4 og ved korrektion for outliers med > 200 seksualpartnere 25,7 (svar fra 163 personer). Mænd havde signifikant flere livstidspartnere end kvinder p < 0,001 (Tabel 2).

I gruppen af 15-24-årige var gennemsnitsantallet af seksualpartnere 16. Sammenholdt med en tilsvarende undersøgelsespopulation på 3.695 unge på 15-24 år i UNG 2006, hvor 12,2% svarede at have haft ti eller flere seksualpartnere [7], understøtter dette, at antallet af seksualpartnere hos patienter, der konsulterer en venereaklinik, generelt er højere end hos normalbefolkningen.

Der var signifikant flere kvinder end mænd i aldersgruppen 15-24 år med kondylomer (p = 0,0104), og der var signifikant flere mænd end kvinder i aldersgruppen 25-34 år (p < 0,0009), mens der ikke var signifikant forskel på køn i aldersgruppen = 35 år). Dette kunne måske antyde, at kvinder ofte har ældre seksualpartnere og omvendt for mænd.

Når der korrigeredes for outliers betaling > 5.000 kr., ville 158 (92,9%) have ladet sig vaccinere og ville i gennemsnit have betalt 895 kr. for vaccinationen (0-4.000 kr.). Kun i få studier har man undersøgt den psykosociale og psykoseksuelle påvirkning, som denne diagnose har på den enkelte.

I et amerikansk studie vedrørende individer med HPV (vorter og/eller subklinisk HPV-infektion) viste man, at omkring trefjerdedele følte angst og nedtrykthed og 66% skam på diagnosetidspunktet. Disse følelser mindskedes i løbet af et års tid, trods det at 44% stadig følte angst, 37% nedtrykthed og 34% skam [8].

I et engelsk studie fandt man tilsvarende resultater, idet 61% ved første besøg følte flovhed over at have genitale vorter [9].

I et svensk studie fandt man, at 16% med ano-genitale vorter ved 1. besøg i en gynækologisk klinik oplyste at afholde sig fra samleje pga. sygdommen, og 33% af de seksuelt aktive havde oplevet dyspareuni. Hos 10% havde sygdommen forårsaget brud med patientens partner [10].

Et multicenterstudie viste, at generelt var bekymringen for overførsel af viruset og for recidiv størst. En stor procentdel følte afsky, skam og flovhed over at have genitale vorter (henholdsvis 45% og 34%). Næsten trefjerdedele af patienterne oplyste, at det at have genitale vorter havde ændret deres livsstil, mest således at de nu anvendte kondom (41%), afstod fra samleje (26%) eller havde færre seksualpartnere end før diagnosen (14%) [5].

I det aktuelle studie svarede henholdsvis 37 (20,9%), 30 (16,9%) og 67 (37,9%) meget, mellem og lidt på spørgsmålet, om det, at de havde kondylomer, havde påvirket deres selvtillid. Der var lige akkurat signifikant flere kvinder end mænd, hvis selvtillid var meget påvirket (p = 0,0449).

I det aktuelle studie sås endvidere en markant ændring i anvendelsen af kondom, idet forekomsten af altid at anvende kondom steg fra 10,2% før kondylomdiagnosen til 53,1% efter. Signifikant flere mænd end kvinder anvendte altid kondom, mens de havde kondylomer (p = 0,0128). Denne forskel var ikke signifikant før kondylomdiagnosen (Tabel 3 ).

Det at leve med kondylomer påvirker mange patienters selvfølelse og sexliv. God såvel mundtlig som skriftlig information vedrørende HPV-infektionens forløb, udbredning og behandling er vigtig. Uanset at kondylombehandling til tider kan være en langvarig proces, er det væsentligt at fremhæve, at langt de fleste HPV-infektioner trods alt helbredes inden for 1-2 år. Hos patienter, der er særligt påvirkede af diagnosen, og som har behov for ekstra psykisk omsorg og information, kan man overveje at henvise til en specialafdeling, hvor der findes rådgivere i seksuelt overførte sygdomme, f.eks. venereaklinikken på BBH. Man bør ikke negligere patienternes negative oplevelse af påvirket selvfølelse, men ved grundig information forsøge at støtte dem - og endvidere støtte den observerede markant forhøjede anvendelse af kondom i mødet med nye seksualpartnere for at mindske risikoen for smitteoverførsel samt erhvervelse af andre seksuelt overførte sygdomme.

Korrespondance: Helle Kiellberg Larsen, Dermato-venerologisk Afdeling D, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: hkl02@bbh.regionh.dk

Antaget: 12. marts 2009

Interessekonflikter: Helle Kiellberg Larsen har modtaget støtte til kongresdeltagelse 2008 fra Sanofi-Pasteur, MSD.

Taksigelser: Tak til Rikke Skotte og Andreas Habicht fra Signifikans Aps for hjælp til statistikdelen.

1. Lacey CJ, Lowndes CM, Shah KV. Burden and management of non-cancerous HPV-related conditions: HPV-6/11 diasease. Vaccine 2006;24:35-41.
2. Ho GY, Bierman R, Beardsley L. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infections in young woman. N Engl J Med 1998;338:423-8.
3. Vandepaeliere P, Barasso R, Meijer CJ et al. Randomised controlled trial of an adjuvanted human papillomavirus (HPV) type 6 L2E7 vaccine. J Infect Dis 2005;192:2099-107.
4. Van Krogh, Lacey CJ, Gross G. European course on HPV associated pathology: guidelines for primary care physicians for the diagnosis and management of anogenital warts. Sex Trans Inf 2000;76:162-8.
5. Maw RD, Reitano M, Roy M. An international survey of patients with genital warts; perceptions regarding treatment and impact on lifestyle. Int J STD AIDS 1998;9:571-8.
6. Kjær SK, Chackerian B, van den Brule AJC et al. High-risk human papillomavirus is sexually transmitted: evidence from a follow-up study of virgins starting sexual activity (intercourse). Cancer Epi Biomark & Prev 2001;10:101-6.
7. Lisbeth B Knudsen. UNG 2006: 15-24-åriges seksualitet - viden, holdninger og adfærd. København: Sundhedsstyrelsen, 2007.
8. Clarke P, Ebel C, Catotti DN et al. The psykosocial impact of human papillomavirus infection: implications for health care providers. Int J STD AIDS 1996;7:197-200.
9. Sheppard S, White M, Walzman M. Genital warts: just a nuisance? Genitourin Med 1995;71:194-5.
10. Persson G, Dahlöf LG, Krantz I. Physical and psychological effects of anogential warts on female patients. Sex Transm Dis 1993;20:10-13.