Statusartikel
Helbredsrelateret livskvalitet ved reumatoid artritis
29. feb. 2008
7 min.
Reumatoid artritis (RA) er en kronisk inflammatorisk ledsygdom med en prævalens på ca. 1%. Sygdommen er forbundet med ledsmerter, fremadskridende funktionstab, øget komorbiditet og nedsat livskvalitet [1].
I kliniske studier af RA benyttes helbredsrelateret livskvalitet (HRQoL) som supplement til kliniske effektmål, når der ønskes dokumentation for de patientoplevede effekter [2]. En del forskningsresultater har vist, at patientrapporterede mål som f.eks. HRQoL ofte er tilstrækkeligt følsomme til at man kan registrere helbredsmæssige ændringer som følge af en intervention [3], og at de patientrapporterede effekter ikke nødvendigvis har direkte sammenhæng med de traditionelle kliniske mål [4]. Dette betyder, at oplysninger om HRQoL kan bidrage med supplerende viden i forhold til de konventionelle kliniske effektmål.
Patienter med gigtgener har nedsat HRQoL både i sammenligning med en køns- og aldersmatchet referencebefolkning og med patienter med andre alvorlige kroniske lidelser. Dette blev illustreret i et multinationalt studie af HRQoL hos patienter med forskellige kroniske lidelser, hvor man fandt, at patienter med subjektive gigtgener havde dårligere HRQoL end patienter med f.eks. diabetes, iskæmisk hjertesygdom og kroniske lungelidelser [5].
Der er ikke konsensus om definitionen af begrebet helbredsrelateret livskvalitet. Det brede begreb »livskvalitet« kan dække en vifte af forhold fra helbredsstatus til grad af tilfredshed med sociale relationer, økonomiske resurser samt arbejds- og fritidsliv [6], hvorimod helbredsrelateret livskvalitet kan afgrænses til de områder, som helbredet har indflydelse på [7].
De definitionsmæssige svagheder medfører, at det er vanskeligt i praksis at adskille begreberne livskvalitet og helbredsrelateret livskvalitet. Således har man i flere studier søgt at afdække relationen mellem HRQoL og medicinsk behandling, komorbiditet, demografiske og socioøkonomiske faktorer samt psykosociale forhold hos patienter med RA. Der er dog ikke fundet studier, hvori man har belyst alle forhold, og det er derfor vanskeligt at give et samlet overblik over deres indbyrdes betydning.
Formålet med denne statusartikel er at beskrive betydningen af de nævnte faktorer (behandlingsstrategi, komorbiditet, køn, alder og socioøkonomisk status) for HRQoL hos patienter med RA. De psykosociale forhold befinder sig i et definitorisk grænseområde i forhold til HRQoL og indgår derfor ikke i artiklen.
Metode
Litteratursøgning
Litteratursøgningen blev foretaget i PubMed med fokus på følgende områder: medicinsk behandling, sociodemografiske faktorer og komorbiditet i relation til HRQoL. En detaljeret beskrivelse af søgestrategien, inkl. oversigt over den fundne litteratur kan rekvireres hos forfatterne. De vigtigste fund er sammenfattet i resultatafsnittet.
Måleinstrumenter
Instrumenter til måling af HRQoL kategoriseres som generiske, der indeholder generelle spørgsmål om helbredet og begrænsninger i hverdagen affødt af helbredsproblemer (f.eks. Short Form 36 (SF-36) og EuroQoL (EQ-5D)) og sygdomsspecifikke, der indeholder målrettede spørgsmål om en specifik lidelse (f.eks. Health Assessment Questionnaire (HAQ) og Rheumatoid Arthritis Quality of Life Scale (RAQoL)). For de fleste instrumenter findes der standardiserede metoder til at omregne svarene til en score, der udtrykker den enkelte patients HRQoL.
HRQoL-instrumenterne kan yderligere opdeles i profilbaserede instrumenter, der beskriver flere dimensioner af HRQoL, f.eks. SF-36, hvor der dannes otte underskalaer, eller indeksbaserede, hvor beskrivelsen gives som en samlet score, f.eks EQ-5D [6].
I Tabel 1 anføres eksempler på HRQoL-instrumenter, som har været anvendt i RA-studier.
Resultater
Medicinsk behandling
Moderne medicinsk behandling af RA sigter mod via hæmning af ledinflammation og -ødelæggelse at lindre symptomerne, forbedre HRQoL og påvirke sygdomsforløbet på længere sigt. Behandling med sygdomsmodificerende antireumatiske præparater (DMARDs) umiddelbart efter diagnosticering af RA dæmper symptomerne og hæmmer ledødelæggelsen [8].
De seneste fremskridt inkluderer de såkaldte biologiske lægemidler, herunder tumornekrosefaktor alfa-hæmmere, som nedsætter sygdomsaktiviteten og forsinker ledødelæggelsen hos to tredjedele af de RA-patienter, der har utilstrækkelig effekt af de konventionelle DMARDs [9].
Ved litteratursøgning blev der fundet 32 artikler om medicinske behandlingsstrategiers betydning for HRQoL ved RA. I størstedelen af artiklerne rapporterede man resultater fra randomiserede dobbeltblindede studier, mens man i et fåtal præsenterede data fra klinisk praksis.
Behandling med DMARDs som monoterapi [10] eller i kombinationer [11] forbedrede HRQoL i klinisk kontrollerede studier, og i adskillige studier dokumenterede man de biologiske lægemidlers positive effekt over 6-24 måneder [12-14]. Størst forbedring sås inden for de fysiske dimensioner, mens energiniveau og social funktion fulgte umiddelbart efter (Figur 1 ).
I et længerevarende observationelt studie blev der påvist en u-formet udvikling i selvvurderet funktionsevne (HAQ) hos 437 methotrexatbehandlede patienter, der blev fulgt over ti år. HAQ-score ved udgangspunktet forbedredes (fald i score) indtil 30 måneder efter behandlingsstart og var konstant i de næste 12 måneder. Den maksimale forbedring i HAQ-score var 0,25. Herefter sås en gradvis forværring (stigning i score); dog således at HAQ-scoren efter otte år stadig var bedre end ved udgangspunktet [15].
Komorbiditet
Komorbiditet forekommer hyppigt hos RA-patienter og komplicerer behandlingen. Ved litteratursøgning blev der fundet syv studier af relationen mellem komorbiditet og HRQoL ved RA. Disse viste, at selvrapporteret komorbiditet (mindst én anden kronisk eller tilbagevendende sygdom) forekom hos 27-56% af patienterne med RA. Hyppigst var hypertension (20-22%), depression (19%), kroniske lungelidelser (10-13%), sinuitis (14%), kroniske rygsmerter (12%) og gastrointestinale lidelser (7%) [16-18]. Fibromyalgi [19], lænderygsmerter [20], anæmi [21], depression [22], cancer, gastrointestinale lidelser og svimmelhed [17] hos RA-patienter medførte nedsat HRQoL vurderet ved HAQ, SF-36 og andre instrumenter i sammenligning med tilsvarende RA-patienter uden komorbiditet. I et longitudinelt studie fandt man dog ingen signifikant forskel i HAQ-score hos 186 patienter med tidlig RA, der blev opdelt i to grupper (med og uden) komorbiditet [16].
Demografiske og socioøkonomiske faktorer
Det er velkendt, at der kan være betydelige forskelle i HRQoL blandt forskellige demografiske og socioøkonomiske grupperinger, herunder at f.eks. kulturelle normer, sprogforståelse og læseniveau kan være forbundet med observerede forskelle i HRQoL [23]. Demografiske og socioøkonomiske faktorer kan ligeledes have indflydelse på RA-patienters sygdomsforløb. I en oversigtsartikel fandt man, at den velkendte RA-relaterede overdødelighed var større hos kvinder end hos mænd, mens forekomsten af ekstra-artikulære manifestationer, som f.eks. noduli rheumatici, var størst hos mænd. Derimod var udviklingen af ledødelæggelse uafhængig af køn og alder ved sygdommens opståen, ligesom alder heller ikke havde ind-flydelse på dødelighed. Kortere uddannelse og lavere socioøkonomisk status var forbundet med øget sygelighed og dødelighed hos RA-patienter [24].
Ved litteratursøgning blev der fundet 25 artikler om demografiske og socioøkonomiske faktorer i relation til HRQoL ved RA. De beskrevne studier var hovedsaligt observationelle, heraf var ti longitudinelle, og 14 var tværsnitsstudier. Tre studier var randomiserede behandlingsstudier.
Hovedparten af studierne viste, at køn (kvinde) og høj alder var forbundet med dårligere HRQoL. I et tværsnitsstudie, hvor 1.095 RA-patienter blev sammenlignet med en køns- og aldersmatchet kontrolgruppe, fandt man, at HAQ-score for både patient- og kontrolgruppen var højere i de ældre aldersklasser end i de yngre og højere hos kvinder end hos mænd [25]. I et andet tværsnitsstudie med 1.058 patienter scorede mændene op til seks point bedre på SF-36 end kvinderne [26]. Kun i få studier har man i modsætning hertil ikke fundet af-gørende køns- og aldersafhængige forskelle i HRQoL hos patienter med RA [27, 28].
Lav socioøkonomisk status var associeret med dårligere HRQoL i flere studier. I et engelsk studie med 466 patienter fandt man en forskel i HAQ-score ved indgangen i studiet på 0,23 fra højeste til laveste socialklasse [29], mens man i et norsk studie af 247 patienter fandt signifikant dårligere SF-36-scorer (op til ti point) hos patienter fra socialt udsatte områder i Oslo [30]. I det engelske studie havde patienterne fra de lavere sociale grupper en større grad af gigtaktivitet, hvorimod grupperne i det norske studie havde samme grad af gigtaktivitet.
Diskussion
I denne artikel har vi beskrevet forskellige faktorers relation til HRQoL hos patienter med RA med henblik på at vurdere deres indbyrdes betydning. Litteraturen om medicinske behandlinger var omfangsrig og indeholdt flere metodisk velgennemførte og sammenlignelige studier. Der var dog to gennemgående svagheder: 1) relativt korte observationstider (maksimalt to år) og 2) tvivlsom generaliserbarhed pga. rigide inklusionskriterier. Komorbiditet i relation til HRQoL hos patienter med RA var mindre velbeskrevet, og definition og valg af inkluderede sygdomme varierede betydeligt. Betydningen af demografiske faktorer forekom velbelyst; dog med væsentlige forskelle i studiedesign, analysemetoder og studiepopulation. Alle studier af socioøkonomiske faktorer var udenlandske, hvilket begrænser overførbarheden til danske forhold.
Resultaterne viste, at den medicinske behandling havde stor betydning for HRQoL; der savnes dog fortsat langtidsstudier af effekter af behandling med konventionelle DMARDs, som er den hyppigst anvendte behandling i klinisk praksis. Komorbiditet havde overvejende negativ indflydelse på HRQoL, men her savnes bl.a. større studier af almindelige sygdomskombinationer. Køn (kvinde), høj alder og lav socioøkonomisk status medførte for det meste dårlig HRQoL. Socioøkonomiske forskelle i HRQoL kan dog reflektere social ulighed i brug af sundhedsvæsenet og dårligere komplians i de udsatte grupper, men disse forklaringer er formentlig næppe udtømmende i en skandinavisk kontekst.
Vi konkluderer, at man i undersøgelser af HRQoL ved RA bør være opmærksom på faktorer, som kan være betydende herfor, og at observerede gruppeforskelle bør tolkes med varsomhed. Der efterlyses større studier med en bredere indgangsvinkel, herunder samtidig inddragelse af flere faktorer af potentiel betydning for HRQoL.
Louise Linde, Reumatologisk Afdeling 232, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.
E-mail: louiselinde@dadlnet.dk
Antaget: 29. januar 2008
Interessekonflikter: Ingen
Artiklen bygger på et større antal referencer. En fuldstændig litteraturliste kan findes sammen med artiklen på www.ugeskriftet.dk