Helbredstjek for hjerte-kar-sygdom i dansk almen praksis

Danmark står over for en stor udfordring med stigende levealder, øget hyppighed af livsstilssygdomme og en stram økonomistyring. Helbredstjek med fokus på sund kost, fysisk aktivitet og rygeophør samt forebyggende medicin kan være et svar på denne udfordring. Helbredstjek er individrettet opsporing og behandling af risikofaktorer og ikkeerkendt sygdom. Optimal forebyggelse nås formentlig bedst ved at kombinere individrettet forebyggelse med strukturel forebyggelse, som f.eks. øget skat på tobak og spiritus samt organisering af det offentlige rum på en måde, så fysisk aktivitet fremmes.

I et Cochranereview [1] fra 2012 har man fokuseret på balancen mellem gavnlig og skadelig virkning af helbredstjek. Det konkluderedes, at helbredstjek ikke reducerede sygelighed eller dødelighed på trods af et øget antal nye diagnoser, og at skadelige virkninger sjældent var undersøgt.

Cochranereviewet har været livligt diskuteret [2-7]. I en leder i JAMA [2] pointerede man bl.a., at syv af ni undersøgelser var fra før 1975 og derfor testede utidssvarende screeningstest og behandlinger, og at undersøgelserne overvejende var gennemført i specielle kliniske enheder uden sammenhæng med almen praksis. Som forklaret nedenfor kan almen praksis derfor have en bedre position for at forebygge. Endelig rejses der tvivl om relevansen af dødelighed som primært endepunkt.

I BMJ [3] argumenteres der for brugen af simulationsmodeller frem for randomiserede undersøgelser, idet sidstnævnte er dyre, tidsrøvende og fratager millioner af mennesker den potentielle effekt af helbredstjek. En specifik model, kaldet archimedesmodellen, [8] er valideret mod mange randomiserede undersøgelser. Analysen viste, at ét vundet, kvalitetsjusteret leveår i Danmark koster 1.800 euro, hvis målgruppen er de 25%, som er i højest risiko, en pris, som blev betegnet som omkostningsbesparende.

I en metaanalyse af helbredstjek i almen praksis fra 2014 [4] satte man ligeledes spørgsmålstegn ved mortalitet som primært endemål. Mortalitet som endemål kræver store populationer, lang opfølgning og ignorerer mulige, positive og klinisk relevante effekter på morbiditet, livskvalitet og surrogatendemål som lipidniveau, blodtryk, vægt og tobaksforbrug, faktorer der alle prædikterer patienternes prognose og samtidig er gode indikatorer for kvaliteten af behandlingen. Det påpeges, at praktiserende læger, der har kontinuerlig kontakt med patienterne, kan være i en bedre position end andre specialister til at implementere forbyggende tiltag, idet de synes at have en stærk indflydelse på patienternes helbredsopfattelse og bedre er i stand til at opmuntre til fastholdelse
af f.eks. livsstilsændringer [9]. Det konkluderes, at helbredstjek i almen praksis er associeret med små, men statistisk signifikante forbedringer i surrogatendemål.

I henhold til ovenstående kan praktiserende læger være i en bedre position end andre til at forebygge hjerte-kar-sygdom. I Sundhedsprojekt Ebeltoft og det danskinitierede ADDITION-studie har man afprøvet interventioner, hvor praktiserende læger var nøglepersoner i forebyggelse af hjerte-kar-sygdom.
I denne artikel giver vi en status for resultater og anbefalinger ud fra disse studier og sammenholder disse anbefalinger med den gældende vejledning fra Dansk Selskab for Almen Medicin.

SUNDHEDSPROJEKT EBELTOFT

Sundhedsprojekt Ebeltoft [10, 11] er en randomiseret undersøgelse af helbredstjek blandt 30-50-årige borgere i Ebeltoft Kommune påbegyndt i 1991. Efter fem år er undersøgelsen opgjort efter intention to treat-princippet.

Deltagerne besvarede et spørgeskema og gennemgik en helbredsundersøgelse, der inkluderede bl.a. højde, vægt, lungefunktion, konditest, blodglukose, kolesterol og urin-albumin-kreatininratio. Efterfølgende fik deltagerne et skriftligt svar og et tilbud om en samtale med deres praktiserende læge. For detaljer henvises til [10, 11].

Hovedresultaterne fra femårsundersøgelsen var [10, 11]: 1) At interessen for at deltage var stor (75% år 0 og 85% over fem år), 2) at deltagelse i tilbuddet halverede antallet af personer, som var i højrisiko for at få hjerte-kar-sygdom (18% mod 10% i kontrol- og interventionsgrupperne), 3) at der ikke var målbare, negative psykiske påvirkninger, 4) at antallet af sundhedsydelser ikke steg, og 5) at tilbuddet var omkostningsneutralt samtidig med, at der sås en lille positiv effekt på beregnede leveår.

Femårsresultaterne og mulige bias har været grundigt debatteret i bl.a. Månedsskrift for almen praksis [12, 13]. Vi skønner, at følgende synspunkter krydser klinger: på den ene side et krav om randomiserede undersøgelser af højeste karat, før man kan implementere ændringer i den kliniske hverdag, på den anden side en pragmatisk tilgang, hvor man vurderer den samlede evidens og inkluderede ikkerandomiserede undersøgelser. Forebyggelsens paradoks er i den sammenhæng vigtig, for uanset antallet af velgennemførte undersøgelser vil klinikeren og den enkelte deltager forgæves spørge, om en intervention gavner den enkelte? Det spørgsmål kan aldrig besvares, idet de, der ikke bliver syge eller ikke dør på grund af forebyggende interventioner, vil forblive anonyme!

I en post hoc-analyse foretaget i samarbejde med Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning, KORA [14] har man efter 15 års opfølgning påvist, at helbredstjek har en positiv effekt på risikoen for udvikling af hjerte-kar-sygdom for de kortuddannede mænd, mens der ikke var signifikant effekt for mænd med lang uddannelse ej heller for kvinder uanset uddannelseslængde. Samtidig er interventionen omkostningsneutral over en 15-årig opfølgningsperiode [14]. Denne analyse peger på, at helbredstjek bidrager til at mindske den sociale ulighed i sundhed.

Effekten af helbredstjek kan være større end rapporteret, idet der var en massiv påvirkning af kontrolgruppen via de lokale medier, interventions- og kontroldeltagere boede dør om dør, og kontrolgruppen modtog spørgeskemaer.

Fem år senere angav 20% af kontrolgruppen, at studiet havde haft en positiv indvirkning [10]. Endelig var grænserne for initiering af behandling højere i 1990’erne end i dag, og der blev dengang stort set ikke brugt forebyggede medicin. I projektet blev der fundet mange personer med ikkeerkendt sygdom f.eks. diabetes og kronisk obstruktiv lungesygdom. Den sundhedsmæssige betydning heraf er ikke opgjort i projektet, men udgifterne indgår i de økonomiske beregninger.

Arbejdet med Sundhedsprojekt Ebeltoft var en af inspirationskilderne til ADDITION-studiet.

ADDITION-STUDIET

I ADDITION-studiet [15-17] tilbød de deltagende praktiserende læger helbredstjek, som inkluderede screening for risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom (SCORE-modellen [18]) og ikkeerkendt diabetes til alle 40-69-årige tilmeldte patienter. Der var tale om en højrisikostrategi, dvs. at deltagere i Danmark skulle score højt på et spørgeskema om risiko for diabetes, inden de blev undersøgt hos deres praktiserende læge. De deltagende praktiserende læger blev randomiseret til enten at gøre, som de var vant til
(rutinebehandling), eller til undervisning i intensiv behandling. Undersøgelsen er primært opgjort efter intention to treat-princippet med tæt på 100% opfølgning på primære endepunkter. Hvad betyder resultaterne for klinisk praksis? [17]: 1) at man ved én screeningsrunde uden rykkerskrivelse identificerer ca. 20% af de ikkeerkendte diabetikere, 2) at for hver person med diabetes, der blev fundet ved screening, identificeredes to med høj risiko for diabetes og seks uden diabetes, men med høj risiko for hjerte-kar-sygdom, 3) at kardiovaskulære risikofaktorer (vægt, rygestatus, blodtryk og kolesteroltal) var signifikant og markant forbedret fem år efter screeningstidspunktet i rutinebehandlingsgruppen og kun lidt bedre i den intensivt behandlede gruppe (Tabel 1). Intensiteten af farmakologisk behandling var høj i rutinebehandlingsgruppen og kun lidt højere i den intensivt behandlede gruppe (Tabel 1), 4) den beskedne forskel i behandlingskvaliteten mellem grupperne (Tabel 1) var associeret med 17% ikkesignifikant reduktion i første kardiovaskulære event i den intensivt behandlede gruppe sammenlignet med rutinegruppen (hazard ratio: 0,83, 95% konfidens-interval: 0,65-1,05), 5) en post hoc-analyse (Figur 1) viste, at de mest syge patienter med diabetes på screeningstidspunktet syv år senere havde en dødelighed, som ikke var forskellig fra dødeligheden i gruppen, som havde en normal glukosetolerans på screeningstidspunktet.
De patienter med diabetes, som var mindst syge på screeningstidspunktet, havde en dødelighed, som var dobbelt så høj. En sandsynlig forklaring på dette paradoks er underbehandling af de mindst syge patienter med diabetes [19-21]. En interessant gruppe er dem med normal glukosetolerans, men med diabetisk glykeret hæmoglobin-niveau efter de nye diagnostiske kriterier. De udgør en ubehandlet gruppe med diabetes og høj dødelighed. Vi har vanskeligt ved at finde argumenter for, at lipidsænkende og blodtrykssænkende behandling ikke skulle gavne denne gruppe, endskønt de kan udgøre en gruppe med speciel høj risiko, og 6) på populationsniveau fandt man i England ingen association mellem invitation til højrisikoscreening og totaldødelighed eller diabetesrelateret dødelighed [22, 23].

I tre nyere studier har man fundet, at screening og behandling ikke havde nogen målbar negativ påvirkning af livskvaliteten [24], at der ikke var betydende social ulighed i behandlingskvaliteten [25], og at dårligt mentalt helbred var forbundet med øget risiko for tidlig død [26].

At man i ADDITION-studiet ikke kunne påvise en signifikant effekt på det prædefinerede, primære endepunkt [16] er blevet tolket som et argument mod screening [27]. Det repræsenterer en mulig overfortolkning, da man i ADDITION-studiet ikke undersøgte effekten af screening, men effekten af intensiv behandling versus rutinebehandling af patienter, der var diagnosticeret ved screening [28]. Vi fandt det uetisk at inkludere en ikkebehandlet kontrolgruppe af patienter med diabetes fundet ved screening. Samtidig havde vi en forventning om, at behandlingen i rutinegruppen ville have været af væsentligt dårligere kvalitet end den faktisk observerede [29]. Når vi i ADDITION-studiet har fundet (Figur 1), at dødeligheden for de mest syge og mest intensivt behandlede patienter med diabetes fundet ved screening er nær dødeligheden for personer, der ikke har diabetes, kan vi vanskeligt tolke det som andet end en positiv behandlingseffekt, specielt da mindre syge og mindre intensivt behandlede patienter med diabetes havde en dobbelt så høj dødelighed [17, 19-21].

UBESVAREDE FORSKNINGSSPØRGSMÅL

På Institut for Folkesundhed, Sektion for Almen Medicin, Aarhus Universitet, er nye projekter om helbredstjek undervejs i samarbejde med Randers og Aarhus Kommuner. Ubesvarede spørgsmål er bl.a.:
1) Hvordan optimeres risikospørgeskemaet og deltagerandelen? 2) Hvordan nås mennesker med kort
uddannelse og/eller lav social status? 3) Hvilke screeningstest er optimalt at inkludere i en helbredsundersøgelse? 4) Hvordan optimeres lægers og patienters fastholdelse til helbredsfremmende aktiviteter? og
5) Hvad er de helbredsmæssige og sundhedsøkonomiske gevinster ved forskellige tilgange til helbredstjek?

ANBEFALINGER TIL PRAKTISERENDE LÆGER

Den internationale ADDITION-koordinationsgruppe har i enighed konkluderet, at resultaterne indikerer, at tidlig opsporing af diabetes er associeret med en nettobehandlingsgevinst. Gruppen opfordrer derfor praktiserende læger til at iværksætte tidlig opsporing af diabetes og risiko for hjerte-kar-sygdom hos egne patienter, f.eks. via opportunistisk screening, som tager udgangspunkt i en højrisikostrategi [17]. Dette kan f.eks. gøres ved at give et spørgeskema med få spørgsmål om risikofaktorer for diabetes til den ønskede målgruppe (Figur 2). Personer, som er i risiko for at få diabetes eller er rygere, kan derefter få foretaget en simpel risikoscreening (hjerte-SCORE) [18] og måling af glykeret hæmoglobin-niveau). Personer med høj risiko for hjerte-kar-sygdom med eller uden diabetes bør tilbydes støtte til livsstilsændringer og forebyggende medicin. Disse anbefalinger er i overensstemmelse med Dansk Selskab for Almen Medicins diabetesvejledning.

To nyligt publicerede analyser tyder på, at disse anbefalinger er omkostningseffektive [30, 31] og betydeligt billigere og mere effektive, end de fleste former for kræftscreening og behandling er.

Korrespondance: Torsten Lauritzen, Institut for Folkesundhed, Almen Medicin, Aarhus Universitet, Bartholins Alle 2, 8000 Aarhus C. E-mail: tl@alm.au.dk

Antaget: 6. maj 2014

Interessekonflikter: Litteratur