Helkropsvask med antiseptika og præoperativ hårfjernelse forebygger ikke kirurgiske sårinfektioner

Sårinfektioner efter invasive procedurer er den tredjehyppigste årsag til hospitalsinfektioner [1]. I en stor prospektiv opgørelse fra USA på hospitaler med akut indtag fik 3% af patienterne sårinfektioner efter kirurgi. I alt 3,5% af disse patienter døde under indlæggelsen, og hos 77% af disse kunne dødsårsagen tilskrives komplikationer i forbindelse med sårinfektion [2]. Fra England er der rapporteret en frekvens af postoperative sårinfektioner på hele 10%. Ud over morbiditet og mortalitet, som er associeret med sårinfektioner, er der også en betydelig omkostningsfaktor. Forebyggelse af sårinfektioner er derfor et højt prioriteret område inden for sundhedsvæsenet.

I forberedelsen af patienter til operation har der gennem mange år været tradition for at fjerne kropshårene på operationsfeltet og at foretage præoperativ helkropsvask med anvendelse af antiseptika - begge metoder med det formål at nedsætte risikoen for postoperative sårinfektioner. Det er derfor væsentligt at foretage en vurdering af de to metoder, hvilket for nylig er blevet gjort i to Cochrane-analyser [3, 4], der gennemgås nedenfor.

Formålet med de to Cochrane-analyser var at undersøge, om hhv. præoperativ helkropsvask med antiseptika og rutinemæssige præoperativ fjernelse af hårene på operationsfeltet havde en forbyggende effekt på kirurgiske sårinfektioner. Randomiserede undersøgelser med de to procedurer blev fundet gennem søgning på relevante databaser (Cochrane Wounds Group Specialised Register, The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, ZETOC) fra 1966 til 2005 og poolet ved hjælp af metaanalyse ud fra de sædvanlige Cochrane-kriterier. Ikkeengelsksprogede artikler blev oversat til engelsk, hvilket gjaldt for to danske arbejder [5, 6]. Det primære endemål for undersøgelserne var effekten af hårfjernelse eller kropsvask med antiseptika på frekvensen af postoperative sårinfektioner sammenlignet med ingen behandling. Det sekundære endemål var effekten på sårinfektioner ved forskellige metoder for udførelsen af de to procedurer, bivirkninger og andre forhold ved hospitalsopholdet herunder liggetid, morbiditet, mortalitet og omkostninger. Relativ risiko med 95% sikkerhedsinterval blev anvendt til vurdering af behandlingseffekt og komplikationer.

Præoperativ hårfjernelse

Foruden reduktion i frekvensen af postoperative sårinfektioner har lettere adgang til incision, suturering og anbringelse af adhæsive forbindinger været hovedargumenterne for at fjerne håret fra operationsfeltet forud for det kirurgiske indgreb. Tilstedeværelsen af hår i operationsfeltet opfattes generelt som mangelfuld sterilitet og derfor som en potentiel kilde til postoperativ sårinfektion. På den anden side er der en risiko for, at præoperativ rasering kan forårsage hudlæsioner, der kan være indgangsport for infektioner [7]. Ved kemisk depilering er der risiko for allergiske reaktioner.

I alt 11 randomiserede studier over effekten af præoperativ hårfjernelse på risikoen for postoperativ sårinfektion blev inkluderet i analysen. Syv af studierne omhandlede almen kirurgi, et studie ortopædkirurgi, et studie hjertekirurgi, og i to studier indgik der blandede kirurgiske patienter. I tre af studierne sammenlignede man effekten af præoperativ hårfjernelse med ingen hårfjernelse. I to af disse studier blev håret fjernet med rasering og i det tredje med depilering. I ingen af studierne var der signifikante forskelle i frekvensen af postoperativ sårinfektion. I tre studier sammenlignede man klipning med rasering, og her var der signifikant flere infektioner efter rasering med en relativ risiko på 2,02 med 95% sikkerhedsinterval på 1,21-3,36. Ved sammenligning mellem rasering og kemisk depilering (syv studier) var der ingen signifikant forskel. Der var ingen forskel på infektionsrisikoen, hvis patienterne blev klippet eller raseret på operationsdagen eller dagen før (to studier).

I undersøgelsen konkluderer man, at præoperativ fjernelse af hår fra operationsfeltet ikke reducerer risikoen for postoperative sårinfektioner. Hvis man af anden årsag finder det nødvendigt at foretage præoperativ hårfjernelse, bør man anvende klipning og ikke rasering. Det er ligegyldigt, om det sker på operationsdagen eller dagen før. Det kan ikke afgøres, om depilering er bedre end rasering, og der er ingen undersøgelse af effekten ved klipning sammenlignet med effekten ved ingen hårfjernelse. Undersøgelsernes generelle kvalitet (Tabel 1 ) gør dog ikke konklusionerne endegyldige. Med hensyn til de sekundære endemål var oplysningerne for mangelfulde til, at der kunne drages nogen sikker konklusion.

Præoperativ helkropsvask

Huden rummer myriader af bakterier i form af dels en permanent normalflora, dels en forbigående forureningsflora, der kan være tilført udefra eller stamme fra patienten selv. Ca. 20% af normalbefolkningen er bærere af Staphylococcus aureus som en del af den permanente hudflora; insulinkrævende diabetikere, dialysepatienter og intravenøse stofmisbrugere har en endnu højere bærerfrekvens [8]. Formålet med den præoperative helkropsvask er at eliminere forureningsfloraen og reducere den permanente hudflora mest muligt. Chlorhexidin i en 4% opløsning eller en opløsning af triclosan er de hyppigst anvendte midler.

Der er god evidens for en signifikant reduktion i bakterieantallet ved præoperativ helkropsvask og dermed en potentiel gevinst i form af færre postoperative sårinfektioner. Mulige bivirkninger er allergiske reaktioner og udvikling af resistente bakteriestammer.

I alt seks randomiserede undersøgelser, hvori man sammenligner antiseptisk helkropsvask med ikkeantiseptisk forberedelse af patienten til operation, indgik i analysen. I alle undersøgelser anvendtes chlorhexidin. I studierne blev der inkluderet patienter med rene eller potentielt kontaminerede sår. I tre af undersøgelserne sammenlignede man chlorhexidin med placebo, og der blev ikke fundet nogen signifikant forskel i frekvensen af sårinfektioner. Der blev ikke påvist nogen øget risiko for allergisk reaktion over for chlorhexidin. I tre af undersøgelserne sammenlignede man chlorhexidin med almindelig sæbe. Her var der heller ingen forskel, og det samme gjorde sig gældende for sammenligningen mellem chlorhexidin og ingen vask (to studier). Med hensyn til de sekundære endemål var oplysningerne mere sparsomme, og den eneste forskel var en let øget behandlingsudgift ved vask med chlorhexidin.

Konklusionen blev, at der ikke er evidens for, at præoperativ helkropsvask (brusning eller karbad) med chlorhexidin reducerer frekvensen af postoperative sårinfektioner ved rene eller potentielt kontaminerede operationer sammenlignet med vask med almindelig sæbe eller ingen vask. Studierne over præoperativ kropsvask var generelt af en højere kvalitet end stu dierne over præoperativ hårfjernelse (Tabel 1).

Cochrane-analysernes styrker og svagheder

Det er en svaghed ved begge analyser, at de næsten udelukkende bygger på ældre studier, som kun delvist lever op til moderne kvalitetskrav til randomiserede forsøg (Tabel 1). Det er også en svaghed, at der ikke anvendes ensartede kriterier for postoperativ sårinfektion i de indgående studier, og at der ikke er foretaget en systematisk opfølgning mhp. registrering af sent optrædende sårinfektioner, efter at patienterne er udskrevet. Der er heller ikke foretaget en stratificering af patienter efter grundsygdom, eller af operationer efter renhedsgrader. Standardiserede kriterier for definition og klassifikation af sårinfektioner er udarbejdet af Centres for Disease Control and Prevention i USA [2]. Endelig forholder man sig i analyserne ikke til nyere viden om, at patienter, som er hudbærere af S. aureus , næsten også altid er næsebærere [8]. Der er ikke noget overraskende i, at helkropsvask ikke virker, hvis patienten samtidig har et næsereservoir af stafylokokker, som hurtigt rekoloniserer huden. Det kan ikke udelukkes, at præoperativ helkropsvask ville have et andet udfald, hvis man samtidig eliminerede næsebærertilstanden, sådan som det er tilfældet i moderne eradikationsregimener, der anvendes mod kolonisation med eksempelvis methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA).

Kliniske og videnskabelige perspektiver

Præoperativ antiseptisk helkropsvask har ikke længere nogen plads i klinikken som enkeltstående faktor til forebyggelse af postoperative sårinfektioner og bør med vor nuværende viden helt afskaffes uanset karakteren af det kirurgiske indgreb. Med hensyn til den præoperative hårfjernelse er der næppe heller nogen signifikant gevinst med hensyn til frekvensen af postoperativ sårinfektion, selv om konklusionen er lidt mere usikker på grund af den mangelfulde kvalitet i undersøgelserne. På den anden side ser det heller ikke ud til, at hårfjernelse skader patienten, når det blot sker ved klipning. Formentlig bør det ikke foregå på operationsgange, da løse hår måske kan udgøre en potentiel forureningskilde, men det er ikke bevist. Selv om der i den nærværende Cochrane-undersøgelse ikke gives svar på risikoen for sårinfektion ved klipning sammenlignet med ingen hårfjernelse, vil en eventuel forskel næppe være klinisk betydende. Rasering må derimod betragtes som kontraindiceret pga. øget risiko for sårinfektion.

Det kan ikke udelukkes, at præoperativ antiseptisk helkropsvask i fremtiden kan få en plads som led i et mere omfattende regime, som specifikt retter sig mod S. aureus bærertilstand, herunder især MRSA. Når det er sagt, er der med vor nuværende viden ingen grund til at foretage yderligere undersøgelser af præoperativ hårfjernelse og helkropsvask.

I stedet bør blikket rettes mod nyere og potentielt mere effektive metoder til forebyggelse af postoperative sårinfektioner, så som opvarmning af patienten og ilttilskud [9, 10]. Standardiserede kriterier for kirurgiske sårinfektioner, opfølgningstider og klassifikation af operationssårs renhedsgrader er nødvendige forudsætninger for at sikre en tilstrækkelig høj videnskabelig kvalitet og sammenlignelighed af studier. Beskrivelse af metoder for randomisering, styrkeberegning, blinding, frafald og opfølgning er andre meget vigtige elementer.

Korrespondance: Hans Jørn Kolmos , Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, Winsløwparken 21, 2., DK-5000 Odense C.
E-mail: hans.joern.kolmos@ouh.regionsyddanmark.dk

Antaget: 26. februar 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet