HELLP kan ses i andet trimester ved antifosfolipidsyndrom

HELLP-syndrom (H: haemolysis , EL: elevated liver enzymes, LP: low platelets ) optræder hos 0,01-0,2% af gravide og betragtes som en alvorlig variant af præ-eklampsi. Sygdommen er forbundet med en betydelig maternel og føtal mortalitet [1, 2]. Ved antifosfolipidsyndrom (APS) er der risiko for HELLP tidligere i graviditeten end ellers. Vi præsenterer et alvorligt tilfælde, der var kompliceret med multiple leverinfarkter og vena portae-trombose i andet trimester hos en patient med APS.

Sygehistorie

En 29-årig kvinde, der var i 21. gestationsuge, blev indlagt på en gynækologisk afdeling med abdominalia og febrilia. Fem dage forinden havde hun haft diarré, kvalme og opkastninger i to døgn. I forbindelse med en dyb venetrombose ni år tidligere havde hun fået diagnosticeret primær APS, hvorfor hun var i profylaktisk behandling med lavmolekylært heparin. Ved indlæggelsen påbegyndte man bredspektret antibiotikabehandling, og patientens heparindosis blev fordoblet. Der blev foretaget medicinsk abort med fødsel af et vækstretarderet foster, og efterfølgende blev der foretaget abrasio på grund af retineret væv. Klinisk og paraklinisk forværredes tilstanden, og patienten blev på tredje indlæggelsesdag overflyttet til en gastroenterologisk specialafdeling. Her blev der ved computertomografi påvist multiple leverinfarkter, vena portae-trombose samt bilaterale pleuraeksudater. Der var ikke tegn på Budd-Chiaris syndrom (Figur 1 ). Gennem de parakliniske fund bekræftede man HELLP-syndrom. Der sås hæmolyse med laktatdehydrogenase over 2.500 U/l, forhøjede levertal med alanintransaminase på over 5.000 U/l, samt trombocytopeni på 22 × 109 /l. Desuden sås der tegn på begyndende leversvigt i form af fald i koagulationsfaktoren (2, 7, 10) til 0,32 internationale enheder (IE) (Tabel 1 ). Der blev startet infusion med magnesiumsulfat. På fjerde indlæggelsesdag blev højdosissteroid initieret, og i det sjette døgn blev der substitueret med antitrombin. Herefter bedredes tilstanden, og patienten blev udskrevet en måned senere med normale levertal. Koagulationsfaktoren (2, 7, 10) forblev nedsat ved udskrivelsen på grund af behandling med vitamin K-antagonist. Ved kontrolskanning et år senere påvistes sequelae efter infarkt i segment syv (Figur 1).

Diskussion

HELLP-syndrom er en trombotisk og mikroangiopatisk tilstand med trombocytopeni, der udløses af graviditet.

Symptomerne kan være uspecifikke, men patienterne har i klassiske tilfælde smerter i højre øvre kvadrant samt kvalme og opkastninger. Hypertension og proteinuri er oftest - men ikke altid - til stede. Paraklinisk ses triaden hæmolyse, forhøjede leverenzymer og trombocytopeni. HELLP diagnosticeres i 70% af tilfældene antepartum og i de resterende 30% inden for de første dage efter fødslen. Sygdommen ses sjældent tidligere end 27. gestationsuge. Patofysiologisk udløses HELLP af en mangelfuld uteroplacentar perfusion med udvikling af lokal iskæmi. Dette medfører frigivelse af placentaderiverede substanser, der forårsager endoteldysfunktion og aktivering af koagulationskaskaden. I leveren sker en periportal fibrinudfældning, der udløser mikroangiopatisk hæmolyse, forbrug af trombocytter samt hepatocytnekrose [2].

APS er en systemisk autoimmun sygdom, der er karakteriseret ved tilstedeværelsen af arterielle eller venøse tromber kombineret med forekomsten af lupusantikoagulans og/eller cardiolipinantistoffer. Sygdommen kan medføre obstetriske komplikationer i form af sene spontane aborter, vækstretardering og præeklampsi [3]. Ved APS er der øget risiko for HELLP, tilstanden debuterer ofte tidligere i graviditeten end vanligt, og der er en øget risiko for komplikationer, herunder for leverinfarkt [1, 4]. Portatrombose er ikke en kendt komplikation til HELLP hos patienter med APS, men er beskrevet i forbindelse med catastrophic antiphospholipid syndrome. Dette er en særlig alvorlig variant af APS, der er karakteriseret ved hurtig udvikling af multiple tromboser, som fører til multiorgansvigt, hvilket dog ikke var tilfældet i den aktuelle sygehistorie [3].

Vi ønsker at gøre opmærksom på, at gravide med APS kan udvikle HELLP tidligere i graviditeten end ellers, og at disse patienter har en øget risiko for tromboemboliske komplikationer. Hurtig behandling med forløsning og antikoagulation kan være livreddende. Højdosissteroidbehandling kan forsøges. I svære behandlingsrefraktære tilfælde af HELLP kan plasmaferese og antitrombinsubstitution være indiceret [5]. Patienter med akut leversvigt bør indlægges på en afdeling med højt specialiseret hepatologisk funktion.

Bjørn Stæhr Madsen , Lykkeshøj 20, 5330 Munkebo. E-mail: ozomalo@hotmail.com

Antaget: 2. juni 2010

Interessekonflikter: Ingen

Først på nettet: 13. september 2010