Heterotop ossifikation i hjernen kan opstå uden forudgående traume

Knogler dannes normalt i en omhyggeligt organiseret proces i skelettet. Dog kan modne osteoblaster under særlige forhold danne og mineralisere ekstraskeletalt knoglevæv i muskel- eller bindevæv (heterotop ossifikation (HO)) [1]. Dannelse af HO kræver tilstedeværelse af beskadiget væv og høj aktivitet af knoglemorfogene proteiner [2, 3]. HO ses hyppigst i hofte- og knæregioner, og 20% af al HO har funktionel betydning med alvorligt handikap til følge hos 8-10% af patienterne [1].

HO kan opdeles i arvelige og erhvervede former. Erhvervede former kan opstå efter hoftealloplastik (18-90% af patienterne), rygmarvsskader (20-25%) eller lukket kranietraume (10-20%) [1]. Selv hos patienter med en traumatisk hjerne- eller rygmarvsskade er hoften den hyppigste lokalisation [1]. Der er ingen kønsforskel i forekomsten af HO [1, 4]. Den arvelige form, fibrodysplasia ossificans progressiva, er en sjælden genetisk sygdom, der er kendetegnet ved medfødte misdannelser i tæer og fingre og progredierende forekomst af ektopisk knogle i skeletmuskulaturen [1]. Udvikling til moden knogle tager normalt ca. seks måneder, hvorefter HO kun sjældent progredierer. Moden HO regredierer sjældent [4].

Den nøjagtige patogenese for erhvervet HO er ukendt, men omfatter tre komponenter: 1) en inducerende hændelse, et traume, som fremmer molekylære cellulære signaler, der fører til knoglenydannelse, 2) inducerbare osteoprogenitorceller og 3) et heterotopt miljø, såsom beskadigede muskler, der fremmer osteogenese [2]. Det histologiske mønster svarer til det, man ser under frakturheling, med en initial akut inflammatorisk reaktion forbundet med høje niveauer af prostaglandiner. Den stærke forbindelse mellem hjerne- og rygmarvsskader og HO kan muligvis forklares ved, at cerebrospinalvæske har et osteoinducerende potentiale [3]. P-calcium- og P-
fosfatniveauet er normalt ved alle former for HO og udelukker yderligere forstyrrelser af knoglemineraliseringen. Niveauet af basisk fosfatase stiger tidligt i forløbet af HO, men vender tilbage til normalt niveau, når modningen skrider frem.

SYGEHISTORIE

Pga. følelsesløshed og prikken under højre fod og senere bilateralt i arme og balder samt intermitterende svimmelhed blev en 37-årig kvinde vurderet af en neurolog. En magnetisk resonans (MR)-skanning afslørede en 3 cm stor tumor frontalt i subaraknoidalrummet uden sikker relation til meninges eller cerebrum samt 11 mindre tumorer, alle < 1 cm, under dura mater og langs falx cerebri (Figur 1). Tentativ diagnose var meningeomer, men pga. tumorernes atypiske udseende fandt man indikation for operation, den største tumor blev excideret, og symptomerne svandt. Histologisk diagnose var HO med trilaminær hæmatopoiese, en benign knogletumor. Patienten blev henvist til et endokrinologisk ambulatorium, hvor man fandt normale koncentrationer af P-calcium, fosfat, parathyroideahormon, 25-hydroxyvitamin D, osteocalcin og kreatinin. Koncentrationen af basisk fosfatase var normal, men koncentrationen af knoglespecifik basisk fosfatase var grænseforhøjet på 40 U/l (referenceværdi: 10-35 U/l). En knoglescintigrafi viste normale forhold bortset fra inhomogen knogleomsætning i os frontale på operationsstedet. Der var ingen tegn på HO i bindevævet og ingen hovedtraumer i anamnesen. Der blev ikke indledt farmakologisk behandling, og patienten blev fulgt med årlige kontrol-MR-skanninger for at observere eventuel vækst.

DISKUSSION

Det er uvist, hvorfor der hos denne patient udvikledes HO og især på den pågældende lokalisation. Et uerkendt fødselstraume er en mulig forklaring, selvom den sene debut af symptomer taler imod denne teori.

Nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) og bisfosfonater [1, 4, 5] anvendes til behandling af HO. Reduktion af inflammatoriske prostaglandiner med NSAID øger tærsklen for dannelse af HO [1, 4, 5]. Bisfosfonater anvendes empirisk, da de hæmmer mineralisering af knoglematrix og i høje doser hæmmer ossifikation. Farmakologisk behandling af HO er mest effektiv, hvis den påbegyndes, inden der opstår synlige radiologiske forandringer [5].

Patienten i sygehistorien fik ingen medicinsk behandling, da der ikke var tegn på progression af den intrakranielle HO. Skulle hun senere opleve et større traume, kan en højere risiko for, at der udvikles HO, ikke udelukkes, og farmakologisk profylakse kunne være relevant.

Differentialdiagnostisk kan man overveje sequelae til infektion (toksoplasmose eller cytomegalovirus intrauterint, forkalkninger efter f.eks. trikinose, cysticerkose, kryptokokkose, hiv eller tuberkulose), traumer, hypoparatyroidisme eller arteriosklerose.

Konklusion: Intrakranielle forkalkninger kan skyldes HO.

KORRESPONDANCE: Sigrid Bjerge Gribsholt, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Tage-Hansens Gade 2, 8000 Aarhus C.
E-mail: sbjerge@hotmail.com

ANTAGET: 29. januar 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 8. juli 2013

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.