Hiv i Vestdanmark

Introduktion: Med det ændrede forløb af hiv-infektionen efter introduktionen af flerstof-antiretroviral-behandling er det væsentligt fortløbende at monitorere epidemien samt at evaluere effekten af de forbedrede behandlingsmetoder. I nærværende undersøgelse præsenteres demografiske data fra en vestdansk hiv-database.

Materiale og metoder: Anonymiserede data fra de fem centre, som forestår behandlingen af patienter med hiv/aids i Vestdanmark, blev indrapporteret til en central database. Patienter, der var tilknyttet centrene i perioden fra 1995 til 1999, blev inkluderet i databasen.

Resultater: I alt 749 voksne (>16 år) hiv-patienter blev inkluderet i databasen frem til den 31. december 1999. Estimeret prævalens og incidens (per 1. januar 2000) for hiv-infektion i området var henholdsvis 25,9/100.000 og 2,6/100.000. Antallet af nydiagnosticerede hiv-patienter var konstant i perioden fra 1995 til 1999 med gennemsnitligt 62 tilfælde (48-72) per år. Antallet af hiv-relaterede dødsfald faldt fra 43 i 1995 til 15 i 1999. Fra 1995 til 1999 steg andelen af ikke- kaukasere samt andelen af heteroseksuelt smittede blandt personerne med nydiagnosticeret hiv-infektion. I 1999 var 65,6% af de nydiagnosticerede hiv-patienter smittet heteroseksuelt.

Diskussion: Den gennemsnitlige årlige incidens af nypåvist hiv-infektion i Vestdanmark var konstant. Imidlertid er der sket en stigning i andelen af ikke-kaukasere, som er heteroseksuelt smittede. Dette skyldes sandsynligvis såvel en ændret adfærd hos danske homoseksuelle mænd som en øget indvandring af personer fra lande med høj prævalens af hiv.

Efter introduktionen af flerstof-antiretroviral-terapi i midten af 1990'erne har prognosen for infektion med hiv ændret sig betydeligt. Om end langtidsprognosen er usikker, har hiv udviklet sig til at være en kronisk sygdom med forventeligt mange års medicinsk behandling. Som en naturlig følge af langtidsterapi med nye medikamina observeres uforudsete langtidsbivirkninger af den antiretrovirale terapi som fx lipodystrofi. Den hurtige udvikling på området retfærdiggør en konstant overvågning af det voksende antal hiv/aids-patienter, der er i behandling i Danmark. Til dette formål bliver longitudinelle, observationelle databaser tiltagende vigtige elementer i såvel monitoreringen af demografiske data som i evalueringen af behandlingsrespons og ressourceforbrug. Store internationale (fx EuroSIDA-databasen) og nationale databaser (fx Swiss HIV Cohort Study) har bidraget væsentligt til forståelsen af udviklingen i hiv-sygdommens behandlingsrespons og naturhistorie (1-5). Ved at benytte populationsbaserede data, som indeholder oplysninger om samtlige kendte hiv-inficerede personer i et område, kan risikoen for bias reduceres (6, 7).

Nedenfor præsenteres de demografiske data fra en nylig etableret populationsbaseret database over hiv-patienter i Vestdanmark med fokus på ændringerne i epidemien over de senere år.

Materiale og metoder
Hiv-behandling i Vestdanmark

Vestdanmark omfatter i databasesammenhæng de syv jyske amter og Fyns Amt. Den 1. januar 2000 udgjorde befolkningen i denne del af landet 55,1% af Danmarks befolkning. Antallet af voksne over 16 år var 2.311.187. Ved udgangen af 1998 var antallet af hiv-inficerede patienter i Danmark estimeret til at være ca. 4.300 (8). Med 262 nydiagnosticerede hiv-patienter og 37 hiv-relaterede dødsfald i 1999 fås en estimeret prævalens på 85 per 100.000 og en estimeret incidens på 4,9 per 100.000 i hele den danske population (5.330.020 personer) ved udgangen af 1999.

I Vestdanmark behandles hiv-patienterne på fem centre, lokaliseret i hhv. Odense, Aalborg, Herning, Kolding og Århus. Flerstof-antiretroviral-behandling institueres væsent-ligst efter kriterierne: plasma hiv-RNA større end 100.000 kopier per ml; CD4-celletal mindre end 300 × 106 per liter, eller forekomsten af hiv-relateret sygdom. En stor del af patienterne deltager i randomiserede undersøgelser.

Population og dataindsamling

Den Vestdanske Hiv-database blev initieret i 1998 med inklusion af alle hiv-positive patienter over 16 år, der var tilknyttet et af ovennævnte fem centre i perioden efter den 1. januar 1995. Dataene er ikke personhenførbare; de inkluderede patienter repræsenteres ved et fortløbende nummer, og der optræder således hverken CPR-numre eller navne i databasen. Databasen er godkendt af Datatilsynet og har været forelagt den lokale etiske komite i Århus. Variable, der er inkluderet i databasen, og statistisk metode fremgår af originalartiklen.

Resultater
Hiv-prævalens og -incidens

Antallet af nydiagnosticerede hiv-patienter per år i perioden fra 1995 til 1999 var stort set stabilt (gennemsnit 62, spændvidde 48-72), mens antallet af hiv-relaterede dødsfald i samme periode faldt betydeligt fra 43 i 1995 til 15 i 1999 (Fig. 1 ). Ved udgangen af 1999 var der 749 hiv-inficerede patienter inkluderet i kohorten (Tabel 1 ). I perioden var 125 af disse patienter døde, og 26 var flyttet uden for Den Vestdanske Hiv-databases område. Dette efterlader 598 voksne hiv-patienter med tilknytning til ovennævnte centre. Med en samlet population i området på 2.311.187 indbyggere findes en prævalens på 25,9 per 100.000. Med 60 nye hiv-diagnoser i området i 1999 findes en årlig incidens på 2,6 per 100.000.

Baseline-karakteristika

Mht. oprindelse var 70,9% af kohorten danskere, 19,3% afrikanere og 9,9% fra andre regioner (Tabel 1). Kaukasere udgjorde 75% af kohorten. Fordelingen af den racemæssige baggrund for nydiagnosticerede hiv-patienter er vist i Fig. 2 ; fraktionen af afrikanere er steget i perioden fra 1990 (3,1%) til 1999 (27,9%). Medianalderen ved hiv-diagnosetidspunktet var 32,3 år (29,7 år for kvinder og 33,7 år for mænd). Over de seneste ti år er medianalderen for nydiagnosticerede hiv-patienter steget fra 32,7 år til i 1999 at være 38,0 år.

Risikofaktorer for hiv-smitte i kohorten var homoseksuel kontakt for 36,4% af patienterne, heteroseksuel kontakt for 47,2%, intravenøst misbrug for 7%, faktorpræparater til hæmofili for 1,8% og blodtransfusion for 0,5%. Uafklarede og andre risikofaktorer udgjorde 7%. I perioden fra 1990 til 1999 faldt fraktionen af nydiagnosticerede hiv-positive homosek-suelle (24,6% i 1999), mens fraktionen, der var smittet heteroseksuelt, steg i samme periode (65,6% i 1999) (Fig. 3 ). 91,4% af de homoseksuelt smittede patienter var af dansk oprindelse, mens det samme gjaldt for 57% af de heteroseksuelt smittede.

Fordelingen på køn fremgår af Tabel 1. Det mediane CD4-tal på diagnosetidspunktet var 280¥106 per liter. Hos patienter, der er diagnosticeret efter 1996, var medianværdien for hiv-RNA på diagnosetidspunktet 60.727 kopier per ml.

I alt 67 patienter (9%) fik diagnosticeret en aids-definerende sygdom inden for 30 dage efter den første positive hiv-test, heraf havde 27 Pneumocystis carinii -pneumoni (PCP) og 12 havde tuberkulose. Over de fem år fra 1995 til 1999 fandtes hhv. 23,5%, 19,6%, 17,6%, 13,7% og 25,5% at have en aids-definerende sygdom på tidspunktet for hiv-diagnosen.

Diskussion

Siden begyndelsen af hiv/aids-epidemien har sygdommen været overvåget ved central rapportering til Statens Serum Institut (SSI). Nydiagnosticeret hiv-infektion anmeldes anonymt til SSI, mens aids-definerende sygdomme rapporteres på CPR-numre. Informationer om nye hiv-tilfælde må derfor antages at være mere usikre end tilsvarende data, der er opnået fra en behandlingsinstitution. Desuden kan der pga. anonymiteten ikke foretages opfølgning på de enkelte patienter.

Som anført ovenfor vil relativt få tilfælde af hiv-infektion samt tilfælde af aids-definerende sygdom og hiv-relateret død i den vestdanske region ikke blive rapporteret til databasen. Databasen kan derfor danne grundlag for et rimeligt estimat over hiv-prævalens og -incidens i Vestdanmark. Præcisionen i dataene er selvfølgelig helt afhængig af, at alle centre i regionen deltager entusiastisk i indsamlingen af information til databasen. Databasens gennemførelse må formodes at være afhængig af, at hiv-behandlingen i Vestdanmark er centraliseret på få centre, hvortil alle hiv-patienter henvises. Behandling med antiretrovirale stoffer er begrænset til disse få centre.

Tallene for prævalens og incidens i vores kohorte er væsentligt lavere end vurderet på landsplan. Dette er i overensstemmelse med, at det af SSI's overvågning fremgår, at kun cirka en fjerdedel af de nydiagnosticerede tilfælde af hiv-infektion i perioden 1990-1999 er indrapporteret fra Vestdanmark (som omfatter 55,1% af populationen i Danmark). Tallene afspejler i det væsentligste den kendte akkumulering af hiv-positive patienter i hovedstadsregionen. Da databasen kun inkluderer kendte hiv-positive, der er tilknyttet centrene, vil det selvfølgelig være et konservativt estimat af prævalens og incidens.

I vores studie fandt vi en væsentlig større andel af kvinder blandt de hiv-smittede end i andre kohortestudier (9, 10). Ligeledes fandt vi, at den væsentligste risikofaktor for hiv-infektion var heteroseksuel kontakt, som gjorde sig gældende for mere end halvdelen af patienterne; denne andel steg gennem perioden til ca. to tredjedele i 1999. I samme periode fandtes en stigning i antallet af ikke-kaukasere blandt de nydiagnosticerede hiv-patienter. Dette fund er i fuld overensstemmelse med det øgede antal af indvandrere til Danmark fra lande med en meget høj prævalens af hiv-infektion (især det sydlige og østlige Afrika) (11). Gruppen af ikke-kaukasere bidrager betydeligt til det store antal kvinder samt den store andel af heteroseksuel kontakt som primær smittemåde blandt de nydiagnosticerede hiv-patienter. Desuden afspejler databasen ikke det store antal mænd, som blev smittet ved homo-/biseksuel kontakt i 1980'erne, og som døde før starten på inkluderingen i vores database (den 1. januar 1995).

I perioden fra 1995 til 1999 observerede vi et stort fald i dødeligheden blandt hiv-patienterne. Dette fænomen er relateret til introduktionen af flerstof-antiretroviral-behandling. Tilsvarende observationer er også gjort i andre kohortestudier (5).

Konkluderende finder vi, at det årlige antal nydiagnosticerede hiv-patienter i Vestdanmark er konstant. Gennem de senere år er der dog sket en væsentlig ændring i hiv-epidemien, idet en større del af de nydiagnosticerede hiv-patienter tilsyneladende er smittet heteroseksuelt, er immigranter fra tredjeverdenslande (væsentligst Afrika syd for Sahara) og er ældre på diagnosetidspunktet. Der findes ikke tal for prævalensen af hiv-infektion blandt immigranter til Danmark. Vore data viser dog, at disse udgør en stigende andel af de hiv-smittede individer i regionen, og at det således er nødvendigt for det sundhedspersonale, som behandler hiv-patienter, at være velforberedt på at behandle patienter med en anden etnisk og kulturel baggrund end dansk.

Søren Jensen-Fangel, infektionsmedicinsk afdeling Q, Skejby Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8200 Århus N. E-mail: fangel@dadlnet.dk

Antaget den 21. februar 2002.

Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, infektionsmedicinsk afdeling Q.

This article is based on a study first reported in the Scandinavian Journal of Infectious Diseases 2001; 33: 765-70.

Tak til AIDS-Fondet og Aarhus Universitet, som har ydet økonomisk støtte til Den Vestdanske Hiv-database.

1. Kelly GE, Stanley BS, Weller IV. The natural history of human immunodeficiency virus infection: a five year study in a London cohort of homosexual men. Genitourin Med 1990; 66: 238-43.
2. Maden C, Hopkins SG, Lafferty WE. Progression to AIDS or death following diagnosis with a class IV non-AIDS disease: utilization of a surveillance database. J Aquir Immune Defic Syndr 1994; 7: 972-7.
3. Collaborative Group on AIDS Incubation and HIV Survival including the CASCADE EU Concerted Action. Time from HIV-1 seroconversion to AIDS and death before widespread use of highly-active antiretroviral therapy: a collaborative re-analysis. Lancet 2000; 355: 1131-7.
4. Greub G, Ledergerber B, Battegay M, Grob P, Perrin L, Furrer H et al. Clinical progression, survival, and immune recovery during antiretroviral therapy in patients with HIV-1 and hepatitis C virus coinfection: the Swiss HIV Cohort Study. Lancet 2000; 356: 1800-5.
5. Mocroft A, Katlama C, Johnson AM, Pradier C, Antunes F, Mulcahy F et al for the EuroSIDA Study Group. AIDS across Europe, 1994-98: the EuroSIDA study. Lancet 2000; 356: 291-6.
6. Phillips AN, Grabar S, Tassie J-M, Costagliola D, Lundgren JD, Egger M. Use of observational databases to evaluate the effectiveness of antiretroviral therapy for HIV infection: comparison of cohort studies with randomized trials. AIDS 1999; 13: 2075-82.
7. Hlatky MA. Using databases to evaluate therapy. Stat Med 1991; 10: 647-52.
8. Smith E. HIV/AIDS i Danmark 1998. EPI-NYT 1999; nr. 40.
9. Chiesi A, Mocroft A, Dally LG, Miller V, Katlama C, Ledergerber B et al for the EuroSIDA Study Group. Regional survival differences across Europe in HIV-positive people: the EuroSIDA study. AIDS 1999; 13: 2281-8.
10. Cohen CJ, Iwane MK, Palensky JB, Levin DL, Meagher KJ, Frost KR et al. A national HIV community cohort: design, baseline, and follow-up of the AmFAR Observational Database. J Clin Epidemiol 1998; 51: 779-93.
11. Lange A. Statistisk 10-årsoversigt. København: Danmarks Statistik, 1999: 5-7.