Hiv-screening af gravide - svigter det for tit?

I 1997 besluttede Sundhedsstyrelsen, at det obligatoriske tilbud om hiv-testning og rådgivning om hiv/aids til gravide skulle ophæves (1). Ordningen var blevet indført tre år forinden med det formål at begrænse antallet af børn, som smittes med hiv under graviditet eller fødsel (2). Det var allerede i 1994 vist (3), at behandling med zidovudin til moderen fra 14. uge og under fødslen samt til det nyfødte barn i de første seks leveuger medførte en væsentlig reduktion af risikoen for vertikal hiv-smitte. Antiretroviral kombinationsbehandling af moderen, forløsning ved sectio caesarea og undladelse af brysternæring har i dag reduceret risikoen for mor-barn-smitte fra 15-25% til 1-2%. Erkendelse af en hiv-infektion hos gravide er derfor af overordentlig stor betydning.

Efter ophævelsen af det obligatoriske tilbud om screening i 1997 blev det indskærpet, at praktiserende læger og fødselslæger fortsat skulle være opmærksomme på særlige risikogrupper, der burde tilbydes hiv-test (1). Dette gjaldt kvinder, der er født i eller har opholdt sig længe i højprævalensområder, specielt Afrika, Sydøstasien og Mellem- og Sydamerika, eller som har haft seksuel kontakt med personer med lignende geografiske tilhørsforhold, nuværende eller tidligere intravenøse stofmisbrugere og kvinder, som har haft seksuel kontakt med intravenøse stofmisbrugere eller med biseksuelle mænd. Herudover anbefalede Sundhedsstyrelsen, at kvinder, som har/har haft flere partnere eller har haft nyligt partnerskifte, skulle tilbydes en hiv-test i forbindelse med graviditet.

På trods af disse anbefalinger fødes der fortsat børn i Danmark, hvor hiv-infektion hos moderen ikke er blevet erkendt i graviditeten eller under fødslen. I det følgende beskrives tre tilfælde af vertikal hiv-smitte, der er diagnosticeret hos spædbørn, hvis mødre tilhørte de ovenfor nævnte risikogrupper. De to børn er født inden for en etårig periode mellem 2000 og 2001.

Sygehistorier

I. En seks uger gammel dreng blev henvist, efter at moderen var fundet hiv-positiv i forbindelse med indlæggelse på grund af Pneumocystis carinii- pneumoni (PCP). Moderen var thailænder, men dansk gift otte år tidligere. En 8-årig storebror var rask. Moderen havde fulgt de almindelige graviditetsundersøgelser hos egen læge og på fødestedet. Der forelå ingen oplysninger om tidligere hiv-test, og moderen var i den nuværende graviditet hverken blevet undersøgt for hiv eller for hepatitis B. Fra de sidste fem uger inden fødslen var hun subfebril med tør hoste, og fem uger efter fødslen blev hun indlagt med febrilia, tiltagende dyspnø og påvirket almentilstand.

Barnet var født vaginalt og blev initialt fuldt brysternæret. Umiddelbart efter at moderen var konstateret hiv-positiv, blev barnet sat i antiretroviralbehandling i form af post exposure- profylakse. Et døgn senere udviklede han imidlertid symptomer på PCP, hvilket blev bekræftet ved en PCR-undersøgelse. Han rettede sig hurtigt på behandlingen. Hiv 1-RNA var >150.000 kopier/ml og CD4+-tallet var lavt. Der blev ikke påvist hiv-antistoffer hos faderen eller hos den 8-årige storebror.

II. En 15 måneder gammel pige blev indlagt efter at være konstateret hiv-smittet. Moderen, som var fra Tanzania, angav at hun fire år forinden ved ankomsten til Danmark var blevet testet hiv-negativ. Faderen var dansk. Graviditeten var kompliceret af svær hyperemesis gravidarum med indlæggelse fra 8. til 12. graviditetsuge til behandling med parenteral ernæring. Under indlæggelsen fandt man normokrom, normocytær anæmi og leukopeni. Moderen blev under indlæggelsen undersøgt for malaria og for hæmoglobinopati, som blev afkræftet, men ikke for hiv. Fødslen indledtes med spontan vandafgang i 28. uge med tegn på amnionitis, og barnet blev født vaginalt fem døgn senere. Det neonatale forløb var ukompliceret. Efter en rotavirusinfektion i timånedersalderen var barnet imidlertid skrantende med vægttab, diarré og stagnerende psykomotorisk udvikling. Under indlæggelse til udredning heraf blev hun fundet hiv-smittet ved påvisning af hiv-p24-antigen i serum. Moderen, men ikke faderen, var hiv-antistof-positiv.

Diskussion

Vi beskriver her to spædbørn, hvor vertikal hiv-smitte med stor sandsynlighed kunne være undgået, dersom moderens infektion havde været erkendt under graviditeten. Begge kvinder tilhørte de af Sundhedsstyrelsen definerede risikogrupper. Én var tilsyneladende aldrig blevet testet, og hos den anden kvinde forelå ubekræftede oplysninger om tidligere negativ hiv-test fire år før graviditeten. Den ene kvinde havde i graviditeten hæmatologiske forandringer, som er karakteristiske for en hiv-infektion.

Begge børn udviste aids-definerende symptomer inden for det første leveår. Det ene barn udviklede PCP, mens det andet havde svære trivselproblemer og forsinket psykomotorisk udvikling. Risikoen for vertikal hiv-smitte er uden intervention mellem 15% og 25%. Kun ca. 15% af de vertikalt smittede børn udvikler imidlertid aids inden for de første leveår. Det er ud fra denne viden bekymrende, at tre børn, der alle inden for godt og vel et år er født i Danmark af mødre, som ikke er undersøgt for hiv trods kendt risikofaktor, udvikler aids i det første leveår. Det betyder, at op mod 20 børn, der er født inden for dette tidsrum, kan være hiv-smittede uden endnu at have udviklet symptomer. Det peger også på, at omkring 75 hiv-positive kvinder med kendt risikofaktor ikke er blevet screenet for hiv. Hvis man antager, at smittebærerfrekvensen blandt kvinder med kendt risikofaktor er 10%, hvilket formentlig er højt sat, er mere end 750 kvinder, der tilhører denne gruppe, ikke blevet hiv-undersøgt. Dette tal udgør omkring 20% af det totale antal gravide med kendt risikofaktor.

Analogt med, hvad der allerede er påvist vedrørende screening for hepatitis B (4), synes selektiv screening for hiv ikke at fungere effektivt, når så mange gravide, der tilhører en veldefineret risikogruppe, tilsyneladende ikke hiv-testes. Gravide, der kommer fra områder med høj hiv-prævalens, bør, uanset eventuel oplysning om tidligere negativ hiv-test og uanset om de har opholdt sig længere tid i Danmark, hiv-testes. I lyset af de overordentlig gode muligheder for forebyggelse af vertikal hiv-smitte (5) og de åbenlyse vanskeligheder, der synes at være ved at gennemføre en selektiv screening, bør det imidlertid overvejes, om ikke det obligatoriske tilbud om hiv-test af alle gravide burde genindføres.

Summary

HIV screening in pregnancy - too many failures?

Ugeskr Læger 2002; 164: 5522-4.

Danish official guidelines recommend that women belonging to risk groups should be offered HIV testing during pregnancy. Universal HIV testing during antenatal care is not required.

We describe two infants with vertically acquired HIV infection born to mothers, who, despite belonging to high-risk groups (one from Thailand, one from Sub-Saharan Africa), had not been offered an HIV test during pregnancy. The infants, born within a one-year period, presented with AIDS-defining symptoms during their first months of life. One child had Pneumocyst is carinii pneumonia and one had severe failure to thrive.

These cases demonstrate that a significant number, perhaps up to 20% of women with known risk factors, are not HIV-tested during pregnancy. Thus, selective screening for HIV during pregnancy is ineffective and should be replaced by a universal offer of an HIV test.

Vibeke Rosenfeldt Nielsen, børneafdeling 531, H:S Hvidovre Hospital, Kettegård Allé, DK-2650 Hvidovre. E-mail: vrosenfeldt@dadlnet.dk

Antaget den 17. juni 2002.

H:S Hvidovre Hospital, børneafdelingen.