Hjerte-kar-sygdom

Mortaliteten for hjerte-kar-sygdom er faldet i Danmark siden midten af 1970'erne, mens antallet af indlæggelser har været stationært eller vist en let stigende tendens. Hjerte-kar-sygdom er dog fortsat en af de væsentligste årsager til morbiditet og mortalitet i det danske samfund. Årligt dør der ca. 24.000 personer af hjerte-kar-sygdom (1998), mens 138.000 personer bliver indlagt (1999). De hospitalsrelaterede udgifter til hjerte-kar-sygdom udgjorde i 2000 2,87 mia. kr. svarende til 17% af de samlede hospitalsudgifter [1]. Den stigende forekomst af type 2-diabetes i befolkningen kan betyde, at der vil komme en mærkbar stigning i forekomsten af hjerte-kar-sygdom, da type 2-diabetes er en væsentlig risikofaktor for hjerte-kar-sygdom.

Risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom

Stigende alder, mandligt køn og diabetes blev tidligt forbundet med risiko for hjerte-kar-sygdom, og allerede i 1950'erne og 1960'erne blev cigaretrygning, højt kolesteroltal og højt blodtryk identificeret som mulige modificerbare risikofaktorer. Efterfølgende gav talrige epidemiologiske studier samme resultater, hvorfor disse risikofaktorer efterhånden blev anerkendt op gennem 1980'erne. Samtidig viste flere observationelle studier [2], at et fald i ovennævnte modificerbare risikofaktorer i befolkningen var relateret til et fald i incidensen af hjerte-kar-sygdom.

Selv om man i epidemiologiske studier således ret tidligt identificerede de væsentlige årsager til hjerte-kar-sygdom, fortsatte søgningen efter nye risikofaktorer, og i 1980'erne blev der opregnet mere end 300 risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom. Selv om den indbyrdes sammenhæng langtfra er fuldstændig klarlagt, er der i litteraturen gjort flere forsøg på at placere de mange faktorer i et årsagsnet (Figur 1 ). Flere af de såkaldte risikofaktorer er intermediære risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom og er dermed ikke selvstændige risikofaktorer. En række af de indbyrdes forhold mellem risikofaktorerne er belyst [3], men det gælder langtfra alle. Det er således ikke muligt at bestemme relevante sammenhænge mellem alle risikofaktorer, men overordnet er der et forløb fra sociodemografiske faktorer via livsstil til biologiske faktorer. Der er derimod ikke konsensus om, hvordan helbredsvariable som f.eks. selvvurderet helbred og fysisk form skal placeres i årsagsnettet.

Både i observationelle studier og i interventionsstudier er der fundet sammenhæng mellem uhensigtsmæssig kost og fysisk inaktivitet på den ene side og højt blodtryk og højt kolesteroltal på den anden side. Dette sandsynliggør, at kost og fysisk aktivitets effekt på hjerte-kar-sygdom blandt andet medieres via kolesterol og blodtryk. Ved hjælp af beregninger fra observationelle studier er det estimeret, at mere end tre fjerdedele af alle nye tilfælde af hjertesygdom kan forklares ved fysisk inaktivitet og uhensigtsmæssig kost (medieret gennem kolesteroltal, blodtryk og fedme) samt rygning [4].

Forebyggelse af hjerte-kar-sygdom

Årsagsnettet (Figur 1) viser, hvor detaljeret man i epidemiologien har studeret risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom, og giver samtidig et godt overblik over mulighederne for forebyggelse. For de biologiske faktorer omhandler interventionsstrategierne f.eks. medikamentel behandling af forhøjet blodtryk og kolesteroltal; for livsstilsfaktorer er det livsstilsintervention, som er i fokus i form af individuel rådgivning og lovgivning; og for de sociodemografiske faktorer er det f.eks. levevilkår, der kan interveneres over for. Imidlertid er det vigtigt at gøre sig klart, at årsagsnettet hovedsagelig er baseret på observationelle studier, og at der dermed ikke er sikkerhed for, at en given intervention mod en enkeltstående risikofaktor vil få den ønskede effekt. For at undersøge dette, vil det være nødvendigt dels at gennemføre interventionsstudier for at kortlægge risikofaktorens placering i årsagsnettet, dels at afprøve en række interventionsmodeller for at se, hvordan en intervention virker i praksis.

Individbaseret forebyggelse
Farmakologisk forebyggelse

Det er i en lang række farmakologiske interventionsstudier vist, at monofaktoriel behandling af hyperkolesterolæmi og hypertension reducerer dødeligheden med 20-40%. Effekten på befolkningsniveau er imidlertid ikke dokumenteret i form af et fald i blodtryk og kolesteroltal i en befolkning, som tilbydes farmakologisk behandling, sammenlignet med en befolkning, som ikke får tilbud om denne behandling. Det er imidlertid plausibelt, at et øget forbrug af antihypertensiv medicin i den danske befolkning har bidraget til det observerede fald i forekomsten af hjerte-kar-sygdom, da en stigende andel var i behandling for forhøjet blodtryk i perioden 1964-1991.

Nonfarmakologisk forebyggelse

Nonfarmakologisk forebyggelse rettes ofte mod flere risikofaktorer på en gang (f.eks. rygeafvænning, kostændringer og øgning af fysisk aktivitet i samme studie [5]). Mens der er adskillige studier, hvori effekten af livsstilsændringer på kolesterol, blodtryk og vægt analyseres, er der meget få studier, hvori man belyser betydningen af livsstilsændringer i relation til incidensen af hjerte-kar-sygdom. I et enkelt selekteret materiale [6] viste en intervention over for rygning og kost en signifikant reduktion i incidensen af hjerte-kar-sygdom, hvorimod et befolkningsbaseret studie ikke viste effekt af livsstilsintervention på incidensen af hjerte-kar-sygdom.

Nonfarmakologisk forebyggelse er afprøvet i forskelligt regi. Der er således eksempler på forebyggelsesaktiviteter i befolkningsgrupper, i almen praksis, i skoler, på arbejdspladser og på institutioner (inklusive sygehuse). De fleste studier viser effekt over 1/2 -1 år, men der foretages sjældent længerevarende opfølgning.

Gruppebaseret forebyggelse
Massekampagner og regionale sundhedsprogrammer

Massekampagner i randomiserede regionale sundhedsprogrammer har vist effekt i form af øget opmærksomhed over for betydningen af sund livsstil. Men selv om regionale sundhedsprogrammer som f.eks. Nordkarelien-projektet [7] påkaldte sig stor opmærksomhed, konkluderes det i en svensk medicinsk teknologivurdering [8], at der ikke er dokumenteret effekt af regionale sundhedsprogrammer i form af ændring af livsstil og incidensen af hjerte-kar-sygdom. I stort set alle inkluderede studier blev der observeret en ændring i livsstil og incidens af hjerte-kar-sygdom i kontrolområdet svarende til ændringen i interventionsområdet. Teknologivurderingen kan dog ikke afvise effekt af massekampagner, da de observerede ændringer i kontrolområdet kan skyldes en afsmittende effekt fra interventionsområdet. For eksempel. er der sket et fald i rygeprævalensen i mange vestlige lande [2], hvor det kan postuleres, at antirygekampagnerne har været medvirkende til faldet. Ligeledes har kampagner for at spise 600 gram frugt og grønt daglig ført til et øget forbrug af disse fødevarer i Danmark.

Strukturelle ændringer/lovændringer

Indførelse af røgfri arbejdspladser (f.eks. hospitaler) medfører mindre rygning, ligesom forbud mod tobaksreklamer, salg af tobak til børn og unge samt andre begrænsninger i mulighederne for at ryge i hverdagen har medført en reduktion af rygning i USA. Oprettelse af områder med faciliteter for fysisk aktivitet (f.eks. cykelstier) giver anledning til øget motion, og i en kinesisk undersøgelse er det vist, at ændret skat på fødevarer påvirker folks valg af fødevarer.

Forebyggelse - en koordineret indsats

Mens evidensen for risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom synes at være overvældende, modsvares den ikke af en tilsvarende evidens for, hvilke forebyggelsesmetoder der har effekt. Beretninger i litteraturen tyder på, at massekampagner medfører øget opmærksomhed på livsstilens betydning for udvikling af hjerte-kar-sygdom, men at de næppe har effekt på livsstilsændringer og reduktion af incidensen af hjerte-kar-sygdom. Desuden viser beretninger i litteraturen beskedne, men signifikante ændringer af livsstil og biologiske riskofaktorer for hjerte-kar-sygdom ved individuel rådgivning og ved strukturelle ændringer som f.eks. lovgivning og politikker. Effekten er i de fleste tilfælde beskeden, hvilket kan skyldes, at forskellige aktiviteter ofte iværksættes uafhængig af hinanden. Det er rimeligt at antage, at der ved en koordineret indsats ville kunne opnås en synergieffekt. For eksempel kunne effekten af massekampagner og individuel rådgivning måske blive større, hvis der samtidig kom et forbud mod reklamer for bestemte produkter (f.eks. tobak og uhensigtsmæssige fødevarer), blev indført differentieret moms og blev sikret faciliteter til fysisk aktivitet i nærmiljøet. Lovgivning kan måske give modreaktioner i befolkningen, hvis oplysning og faciliteter til at ændre livsstil ikke optimeres samtidig. I Tabel 1 vises en række forslag til en koordineret indsats på det nationale, lokale og individuelle niveau, hvad angår livsstilsfaktorer. En fuldt udbygget forebyggelsesmodel kunne bestå af nationale retningslinjer vedrørende tobak, kost og fysisk aktivitet; regionale strukturer, som sikrer en implementering af disse retningslinjer, og udbyggede kliniske retningslinjer for individuel håndtering af livsstilsændringer. Et eksempel kunne være en kostpolitik, som fremmede salg af sunde fødevarer kombineret med kampagner vedrørende fornuftig kost (både hvad angår mængde og sammensætning), forbud mod reklamer for usunde fødevarer, slik og sodavand, regionale politikker for kost på arbejdspladsen, og mulighed for at der i sundhedsvæsenet kunne henvises til vejledning om hensigtsmæssig kost og fysisk aktivitet.

Litteraturen er sparsom med hensyn til resultater af sådanne koordinerede indsatser. Et eksempel er rygeinterventionen i Californien [9], hvor en bestemt andel af øgede afgifter på tobaksvarer (vedtaget efter en folkeafstemning) blev benyttet til en koordineret indsats i form af massekampagner og lokalsamfundsprogrammer. Resultatet var en markant reduktion i salg af tobaksvarer og en samtidig reduktion i dødelighed af hjerte-kar-sygdom. Tilsvarende programmer er gennemført i andre stater i USA og analyse af disse programmer har ført til den samlede konklusion, at programpakker, der bygger på kombinationer af forskellige strategier, har den største effekt.

En koordineret indsats skal planlægges efter de lokale forhold. Det vil kræve et samarbejde mellem mange instanser, og der er brug for yderligere forskning i effekten af forskellige koordinerede indsatser for ændring af livsstil. En sådan indsats vil ofte være kompleks, men der er udviklet brugbare modeller til brug for planlægning, koordinering og evaluering af sådanne komplekse interventioner [10].

Torben Jørgensen, Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Bygning 84/85, Amtssygehuset i Glostrup, DK-2600 Glostrup. E-mail: tojo@glostruphosp.kbhamt.dk

Antaget: 3. januar 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet