Hjertecomputertomografi til udredning for atypiske brystsmerter

Introduktion: Hjertecomputertomografi (hjerte-CT) er en ny modalitet til diagnostisk vurdering af patienter, der er mistænkt for koronar sygdom (CAD). Hjerte-CT anvendes i stigende grad som et alternativ til koronarangiografi (KAG). De diagnostiske og terapeutiske konsekvenser efter anvendelse af hjerte-CT hos patienter med brystsmerter er uafklarede.

Materiale og metoder: Ambulante patienter (n = 215) med intermediær sandsynlighed for CAD og atypiske brystsmerter blev henvist til hjerte-CT ( dual source- teknologi).

Resultater: Hjerte-CT blev ikke udført hos 5% (11/215) grundet ekstensiv koronar kalcifikation eller arytmi, var nonkonklusiv hos 7% (15/215) og var diagnostisk hos 88% (189/215) af patienterne. Ved hjerte-CT kunne CAD udelukkes hos 46% (99/215), mens 73% (156/215) af patienterne kunne afsluttes efter samtale og eventuel medicinsk optimering. Ved hjerte-CT fandtes nonsignifikant CAD hos 27% (57/215) og signifikant CAD hos 15% (33/215) af patienterne. Hos patienter med påvist CAD førte undersøgelsen til optimering af medicinsk profylaktiske tiltag. Supplerende KAG fandtes indiceret hos 18% (33/215) af patienterne grundet mistanke om signifikant CAD (n = 21), nondiagnostisk hjerte-CT (n = 7) eller grundet koronar kalcifikation eller arytmi (n = 11).

Konklusion: Hos patienter med atypiske brystsmerter og inter-mediær sandsynlighed for CAD, der blev henvist til hjerte-CT, kunne CAD udelukkes hos 46%, mens 73% af patienterne kunne afsluttes uden yderligere diagnostiske tiltag eller hospitalsopfølgning. Hjerte-CT er effektiv til at udelukke CAD og synes værdifuld til at undgå unødig henvisning til KAG.

Teknikken multislice computed tomografi har de seneste år gennemgået en omfattende udvikling og anvendes i stigende grad til noninvasiv diagnostisk evaluering af patienter, der er mistænkt for koronararterie sygdom (CAD) [1, 2]. Hjertecomputertomografi (hjerte-CT) er i adskillige studier sammenlignet med konventionel koronararteriografi (KAG), og høj diagnostisk sensitivitet er dokumenteret i selekterede patientpopulationer [3-9]. Internationalt og nationalt anbefales hjerte-CT anvendt hos stabile patienter med brystsmerter og en intermediær prætest sandsynlighed for CAD [1, 2, 10]. Med baggrund i en konsistent høj negativ prædiktiv værdi (NPV) (95-100%) synes hjerte-CT særlig velegnet til at udelukke CAD. En varierende diagnostisk specificitet (63-97%) og ekspansion i anvendelsen af hjerte-CT kan potentielt medføre et øget antal supplerende undersøgelser. Specielt er der anført bekymring for, at hjerte-CT kan føre til et øget antal invasive diagnostiske procedurer i form af KAG hos patienter uden betydende CAD. I et nylig publiceret arbejde kunne hjerte-CT udelukke CAD hos 40% af patienterne [11]. Lignende vurdering er ikke tidligere foretaget i en dansk population. Ydermere er de videre diagnostiske og terapeutiske konsekvenser efter hjerte-CT ikke tidligere belyst. Formålet med dette arbejde var at belyse andelen af patienter, hvormed hjerte-CT kan udelukke CAD, samt at karakterisere de videre diagnostiske og terapeutiske konsekvenser, når hjerte-CT anvendes som den primære diagnostiske test hos patienter, der er mistænkt for CAD.

Materiale og metoder
Vejle Hjerte-CT-center

Efter studieophold og formaliserede intensive hjerte-CT-kurser ved udenlandske hjerte-CT-centre, som undersøger et stort antal patienter med hjerte-CT, påbegyndtes implementeringen af hjerte-CT ved Vejle Sygehus i juni 2006. Mere end 200 patienter fik i protokolleret regi foretaget både hjerte-CT og KAG. Den diagnostiske nøjagtighed af hjerte-CT med KAG som reference (seneste 110 konsekutive patienter, detektion af koronararterie-lumenreduktion > 50%) ved Vejle Hjerte-CT-center er sammenlignelige med andre centre, hvor man undersøger et stort antal patienter (upublicerede data; sygdoms-prævalens 29%, sensitivitet 100%, specificitet 78%, positiv prædiktiv værdi (PPV) 70%, negativ prædiktiv værdi (NPV) 100%). Samlet har de to hjerte-CT-observatører i Vejle udført mere end 1.300 analyser, hvoraf 400 er udført som dobbeltundersøgelser med KAG som reference. Ved Hjertemedicinsk Afdeling, Vejle Sygehus, har hjerte-CT været anvendt som en del af undersøgelsesalgoritmen hos patienter med mistænkt CAD siden september 2007.

Patienter

I perioden 1. september 2007 til 1. februar 2008 blev 531 patienter henvist til ambulant udredning for brystsmerter. Patienterne blev vurderet ved anamnese, objektiv undersøgelse, elektrokardiogram (EKG) og ekkokardiografi. Patienter, der opfyldte følgende tre kriterier, blev viderehenvist til hjerte-CT:

1. Atypiske brystsmerter (vurderet ved smertekarakter, lokalisation, udløsende faktorer og nitroglycerineffekt) [12].

2. Intermediær (10-20% tiårs-)risiko for kardiovaskulær begivenhed vurderet ved en modificeret Framingham-risikoscore baseret på information om alder, køn, familiær dis-position, rygning, diabetes, hypertension, blodtryk og lipidprofil [13].

3. Accept for udførelse af undersøgelsen efter information om risici ved hjerte-CT (ioniserende stråling og kontrast).

Hjerte-CT-undersøgelse

Hjerte-CT blev foretaget med Somatom Definition Dual Source CT- skanner (Siemens). Nonkontrast-skanning blev udført med henblik på kvantitering af koronar kalcifikation (kalciumscore) [14]. Den praktiske udførelse af hjerte-CT herunder skanningsprotokol er tidligere beskrevet [5]. Billedrekonstruktion etableredes generelt i diastole, mens systolerekonstruktioner anvendtes hos patienter med hjertefrekvens > 70 slag pr. minut eller ved forekomst atrieflimren eller anden arytmi. Billedkvaliteten kategoriseredes som god (klar afgrænsning af karvæg samt fravær af artefakter), som moderat (kvalitet tilstrækkelig for diagnostisk anvendelse) eller nonkonkl usiv (undersøgelseskvalitet tillader ikke diagnostik). Normal hjerte-CT-undersøgelse defineredes som fravær af koronar stenose og kalcifikation, nonsignifikant CAD som < 50% koronar lumenreduktion eller koronar kalcifikation, og signifikant CAD som ≥ 50% koronar lumenreduktion. Proksimal stenose defineredes som stenose i hovedstamme eller første segment af højre eller venstre kransåre. Beslutningen om henvisning til yderligere diagnostiske tiltag blev truffet af den kardiolog, der havde henvist til hjerte-CT. Hos patienter, der fik foretaget KAG, blev udfaldet sammenholdt med resultatet af hjerte-CT-undersøgelsen. KAG blev gennemført i henhold til afdelingens rutine. En signifikant stenose ved KAG defineredes som koronar lumenreduktion > 50% vurderet af den læge, som havde udført KAG.

Dataanalyse

Deskriptiv analyse. Data anførtes som numeriske værdier eller procent (spændvidde). Oplysninger om den medicinske behandling før og efter hjerte-CT-undersøgelsen blev behandlet som parrede binære data. Hypotesen, om at der ikke var forskel blandt de to grupper, blev testet ved McNemars test. Estimater er givet med 95%-konfidensinterval.

Resultater

Patientkarakteristika er præsenteret i Tabel 1 . I alt 215 af de 531 henviste patienter opfyldte kriterierne for videre henvisning til hjerte-CT med baggrund i forekomst af atypiske brystsmerter og intermediær risiko for CAD. Man afstod fra hjerte-CT hos 11 patienter grundet betydelig forekomst af koronararteriekalcifikation (n = 10) eller arytmi (n = 1). Den gennemsnitlige (spændvidde) kalciumscore (Agatston) hos de patienter, hvor man afstod fra hjerte-CT grundet kalcifikation, var 1.058 (300-2.306). Hjerte-CT blev gennemført hos 204 patienter. Hos 15 patienter var hjerte-CT-undersøgelsen nonkonklusiv grundet ringe patientkomplians (respirationsartefakt, n = 3), tekniske forhold (ringe kontrast eller bevægelsesartefakt, n = 10) eller operatørfejl (inadækvat skanningsfelt, n = 2). Hos 93% (189/204) af de patienter, der fik foretaget hjerte-CT, var undersøgelsen diagnostisk. Blandt disse var billedkvaliteten god hos 80% (151/189) og moderat hos 20% (38/189). Den gennemsnitlige kalciumscore (Agatston) var 58 (0-978). Den gennemsnitlige stråledosis (kalciumscore + hjerte-CT) var 10,2 (4-26) mSv. Tidsforbruget for hjerte-CT-analysen var i gennemsnit 20 (5-50) min.

Diagnostiske og terapeutiske konsekvenser af hjerte-CT

De diagnostiske udfald af hjerte-CT er skitseret i Figur 1 . Efter hjerte-CT kunne CAD afkræftes hos 49% (99/204) af patienterne. Efter samtale og eventuel medicinsk optimering kunne 76% (156/204; normal hjerte-CT, n = 99, nonsignifikant CAD, n = 57) af patienterne, der var undersøgt med hjerte-CT, afsluttes. Indflydelsen af udredning med hjerte-CT på den antitrombotiske og lipidsænkende behandling fremgår af Tabel 2 . Ved hjerte-CT havde ingen patienter hovedstamme- eller trekarsygdom, mens henholdsvis 26 og syv patienter havde henholdsvis etkar- eller tokarsygdom. Ti af disse patienter havde proksimal koronarstenose. Efter hjerte-CT blev 21 patienter henvist til KAG. Resultatet af opfølgende KAG med hensyn til forekomst af stenose og terapeutiske konsekvenser er vist i Figur 2 . Tolv patienter med en eller flere signifikante perifere stenoser vurderet ved hjerte-CT fik optimeret den medicinske behandling og følges ambulant. Hos patienter med påvist stenose ved hjerte-CT var den gennemsnit-lige kalciumscore (Agatston) 264 (0-882). Af de ti patienter, der grundet forhøjet kalciumscore ikke blev undersøgt med hjerte-CT men viderehenvist til KAG, havde ni signifikant CAD ved opfølgende KAG. Af disse blev otte patienter revaskulariseret (perkutan koronarintervention, PCI, n = 6; koronar by-pass, CABG, n = 2), mens en patient blev medicinsk behandlet. Hos en patient, hvor man afstod fra hjerte-CT grundet arytmi, fandtes normale forhold ved KAG. Blandt de 15 patienter med nonkonklusiv hjerte-CT-undersøgelse fik syv foretaget KAG, mens fem patienter fik foretaget myokardieskintigrafi. Af sidstnævnte 12 patienter havde en (ved KAG) signifikant CAD, som blev PCI-behandlet, mens de resterende 11 havde normale undersøgelsesresultater. De resterende tre patienter med nonkonklusiv hjerte-CT-undersøgelse følges ambulant.

Samlet set fik 18% (39/215) af de patienter, der blev henvist til hjerte-CT, foretaget supplerende KAG. Ved KAG havde 56% (22/39) af disse patienter signifikant CAD, mens 49% (19/39) fik foretaget revaskulariserende behandling. Af den samlede patientkohorte fik 9% (20/215) foretaget KAG uden efterfølgende revaskulariserende behandling.

Diskussion

I dette studie af patienter med atypiske brystsmerter og intermediær prætestrisiko kunne 73% afsluttes uden yderligere diagnostiske tiltag eller hospitalsopfølgning efter primær dia-gnostisk vurdering med hjerte-CT, mens CAD kunne udelukkes hos 46%. Sidstnævnte er sammenligneligt med fundene i et nyligt observationelt studie af 340 brystsmertepatienter med stabile symptomer, hvor man med hjerte-CT kunne afkræfte CAD hos 40% [10]. Netop udelukkelse af CAD synes med baggrund i den konsistent høje NPV at være styrken ved hjerte-CT [3-9].

I henhold til amerikanske, europæiske og nationale anbefalinger bør hjerte-CT primært anvendes hos stabile patienter med uafklarede brystsmerter og intermediær prætestsandsynlighed for signifikant CAD [1, 2, 10]. I et nyligt studie, hvor patienter med uafklarede brystsmerter og intermediær risiko for signifikant CAD blev undersøgt med hjerte-CT (reference: KAG), fandtes den diagnostiske sensitivitet, specificitet, PPV henholdsvis NPV at være 95%, 84%, 74% og 99% [5]. I vores undersøgelse fandtes med hensyn til detektion af signifikant CAD blandt patienter, der var henvist til KAG efter hjerte-CT (pga. mistanke om signifikant CAD, nonkonklusiv undersøgelse eller høj kalciumscore/arytmi) en PPV på 56%. En isoleret vurdering af patienter, der fik udført KAG på mistanke om signifikant CAD ved hjerte-CT, ændrede ikke denne proportion. Den påfaldende lave PPV kan have flere forklaringer. Flere patienter havde betydelig forekomst af koronar kalcifikation, som kan bidrage til overestimering og vanskeliggøre vurderingen af stenosegraden ved hjerte-CT [5]. Yderligere kan det ikke udelukkes at lette til grænsesignifikante stenoser ved KAG var blevet kategoriseret som værende signifikante ved kvantitativ KAG-analyse. Endelig er den kliniske hjerte-CT-analysesituation væsentlig forskellig fra den videnskabsrelaterede, idet man i førstnævnte scenarium relativt »omkostningsfrit« kan henvise patienten til KAG. Det er dog væsentligt at påpege, at kun 9% af patienterne i denne undersøgelse fik foretaget KAG uden efterfølgende revaskulariserende behandling. I 2006 havde 45% af de patienter, der fik udført KAG ved Hjertemedicinsk Afdeling, Vejle Sygehus, ikke signifikant CAD [15]. En større andel af disse patienter forventes i frem-tiden henvist til hjerte-CT. På det foreliggende kan man imidlertid ikke estimere, hvorledes hjerte-CT vil påvirke henvisningsmønstret til KAG og eventuelt reducere andelen af KAG-undersøgelser hos patienter uden betydende CAD.

I denne opgørelse dokumenteres for første gang, at hjerte-CT hos patienter med CAD øger proportionen af patienter i relevant medicinsk profylaktisk behandling. Det er veldo-kumenteret, at forekomst og grad af koronar kalcifikati on korrelerer negativt til prognosen [16]. Ved påvisning af nonsignifikant CAD kan hjerte-CT identificere patienter, der sædvanligvis ikke identificeres ved mere etablerede diagnostiske metoder som arbejds-EKG, myokardieskintigrafi eller KAG. Der er imidlertid endnu ikke evidens for, at antitrombotisk eller lipidsænkende behandling på baggrund af informationen fra hjerte-CT er prognostisk gavnlig. Imidlertid synes det rimeligt at ekstrapolere fra den foreliggende viden om, at patienter med enhver form for aterosklerotisk klinisk manifestation har gavn af den anførte medicinske intervention [17]. Behandlingsstrategien er i øvrigt i overensstemmelse med internationale anbefalinger [16].

Anvendelsen af hjerte-CT i den diagnostiske udredning af patienter med mulig CAD i forhold til de mere etablerede funktionelle metoder som arbejds-EKG og myokardieskintigrafi er endnu ikke afklaret. Nye data indikerer, at den PPV for detektion af signifikant CAD ved hjerte-CT bedres ved at supplere undersøgelsen med myokardieskintigrafi [4]. Yderligere studier af den diagnostiske værdi ved kombination af anatomiske og funktionelle diagnostiske test hos patienter med uafklarede brystsmerter afventes.

Vi kan ikke i dette arbejde dokumentere, at patienter uden koronar stenose ved hjerte-CT blev korrekt kategoriseret. Den i litteraturen beskrevne robuste NPV for detektion af betydende CAD ved hjerte-CT taler imidlertid herfor. Ydermere havde respektive center ved forudgående hjerte-CT versus KAG-undersøgelse en NPV på 100%. Tillige dokumenteres det i flere studier entydigt, at patienter med en normal hjerte-CT har en god prognose [18, 19].

Et væsentligt problem ved hjerte-CT er den relativt store ioniserende strålebelastning. En gennemsnitlig effektiv stråledosis på 10,2 mSv er større end ved konventionel KAG, hvor den typisk ligger mellem 3-5 mSv [20]. Til sammenligning er stråledosis ved myokardieskintigrafi 8-15 mSv [20]. Nye skanningsalgoritmer og udviklingen inden for CT-teknologien forventes at føre til betragtelig reduktion i stråledosis ved hjerte-CT i fremtiden.

Konklusion

Hos patienter med atypiske brystsmerter og intermediær prætestsandsynlighed for CAD, som primært blev undersøgt med hjerte-CT, kunne CAD udelukkes hos 46%, mens 73% kunne afsluttes uden yderligere diagnostiske tiltag. Hjerte-CT er effektiv til at udelukke CAD, og synes værdifuld til at undgå unødig henvisning til KAG. Der er behov for studier til belysning af den relative diagnostiske og prognostiske værdi samt omkostningseffektivitetsanalyser af hjerte-CT i forhold til etablerede funktionelle diagnostiske metoder.

Korrespondance : Kristian Altern Øvrehus, Hjertemedicinske Afdeling, Vejle Sygehus, DK-7100 Vejle.

E-mail: kristianovrehus@hotmail.com

Antaget: 21. december 2008

Interessekonflikter: Ingen

1. Bluemke DA, Achenbach S, Budoff M et al. Noninvasive coronary artery imaging: magnetic resonance angiography and multidetector computed tomography angiography: a scientific statement from the American heart association committee on cardiovascular imaging and intervention of the council on cardiovascular radiology and intervention, and the councils on clinical cardiology and cardiovascular disease in the young. Circulation 2008;118:586-606.
2. Schroeder S, Achenbach S, Bengel F et al. Cardiac computed tomography: indications, applications, limitations, and training requirements: report of a writing group deployed by the Working Group Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology and the European Council of Nuclear Cardiology. Eur Heart J 2008;29:531-56.
3. Giesler T, Baum U, Ropers D et al. Noninvasive visualization of coronary arteries using contrast-enhanced multidetector CT: influence of heart rate on image quality and stenosis detection. AJR Am J Roentgenol 2002;179: 911-6.
4. Rispler S, Keidar Z, Ghersin E et al. Integrated single-photon emission computed tomography and computed tomography coronary angiography for the assessment of hemodynamically significant coronary artery lesions. J Am Coll Cardiol 2007;49:1059-67.
5. Leber AW, Johnson T, Becker A et al. Diagnostic accuracy of dual-source multi-slice CT-coronary angiography in patients with an intermediate pretest likelihood for coronary artery disease. Eur Heart J 2007;28:2354-60.
6. Meijboom WB, van Mieghem CA, Mollet NR et al. 64-slice computed tomography coronary angiography in patients with high, intermediate, or low pretest probability of significant coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007;50:1469-75.
7. Abdulla J, Abildstrom SZ, Gotzsche O et al. 64-multislice detector computed tomography coronary angiography as potential alternative to conventional coronary angiography: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2007;28:3042-50.
8. Hausleiter J, Meyer T, Hadamitzky M et al. Non-invasive coronary computed tomographic angiography for patients with suspected coronary artery disease: the coronary angiography by computed tomography with the use of a submillimeter resolution (CACTUS) trial. Eur Heart J 2007;28:3034-41.
9. Alkadhi H, Scheffel H, Desbiolles L et al. Dual-source computed tomography coronary angiography: influence of obesity, calcium load, and heart rate on diagnostic accuracy. Eur Heart J 2008;29:766-76.
10. www.cardio.dk/sw10429.asp (10. september 2008