Hjertescreening af eliteatleter

Hos yngre < 35 år er pludselig hjertedød (sudden cardiac death (SCD)) under sport ofte det første og definitive symptom på en tilgrundliggende hjertesygdom. Eliteatleter er muligvis særligt udsatte pga. ekstreme træningsintensiteter og konkurrenceforhold. Sådanne tragiske dødsfald har ofte stor mediebevågenhed og kan bl.a. have negative konsekvenser for folkesundheden ved at underminere bevidstheden om den favorable sundhedsmæssige værdi af sport og motion. Selv om SCD hos atleter naturligvis aldrig kan elimineres, kan hjertescreening før konkurrencesport antagelig forebygge nogle tilfælde af SCD, men værdien er omdiskuteret, specielt pga. usikkerhed vedrørende screeningsundersøgelsernes validitet og omkostningseffektivitet [1-3]. Hjertets adaptation til kraftig udholdenheds- og/eller styrketræning omfatter en lang række strukturelle og funktionelle forandringer, f.eks. kammerdilatation, venstre ventrikelhypertrofi, elektrokardiogram (EKG)-forandringer og arytmier, som kan være vanskelige at skelne fra fundene ved en række hjertesygdomme, ikke mindst hypertrofisk kardiomyopati (HCM). Den diagnostiske specificitet af forandringer påvist ved f.eks. EKG og ekkokardiografi er derfor ofte ganske lav (mange falsk positive), hvilket kan medføre behov for supplerende specialundersøgelser og evt. uretmæssig udelukkelse fra idræt. Mens der således er mange forbehold over for massescreening af alle sportsudøvere, udgør eliteatleter en ekstraordinær samfundsgruppe, som bl.a. præges af mange specialinteresser, der ikke alene er styret af lægefaglig evidens. Da området har bevæget sig betydeligt i de seneste 2-3 år, har vi fundet det af interesse at give en kort status og beskrive resultatet af en mindre spørgeskemaundersøgelse om hjertescreening af danske elitefodboldspillere.

Hjertescreening af atleter: Faglige retningslinjer

Sport er ikke i sig selv årsag til SCD, men kan være en udløser af fatal arytmi hos personer med disponerende og ofte uerkendt hjertesygdom. Incidensen af SCD hos yngre atleter antages at være < 1-3 pr. 100.000/år (mand/kvinde-ratioen op til 10); dvs. at der hos de skønsmæssigt ca. 200.000 danske konkurrenceidrætsfolk på 12-35 år forekommer op til 5-6 tilfælde af SCD pr. år [2], måske med relativ overvægt hos de ca. 5.000 eliteatleter. Mens den hyppigste årsag til SCD hos personer > 35 år er iskæmisk hjertesygdom, skyldes SCD hos yngre sportsfolk fortrinsvis HCM, arytmogen højre ventrikel-kardiomyopati, kongenitte koronararterieanomalier, myokarditis og mere sjældne medfødte hjertelidelser med arytmirisiko, f.eks. langt QT-, Brugada- og præekscitationssyndromer.

En betydelig del af evidensen mht. hjertescreening af atleter stammer fra Italien, hvor man i henhold til national lov siden 1982 har påbudt at deltagere i organiseret konkurrencesport årligt skal helbredscertificeres via lægeundersøgelse og hvile-EKG. Screeningen udføres af fuldtidssportslæger med = 4 års postgraduat træning i kardiologi og sportsmedicin. Ansporet af proponenter fra Italien fremkom en arbejdsgruppe under European Society of Cardiology (ESC) i 2005 med forslag til en fælleseuropæisk protokol for hjertescreening af idrætsudøvere, som var næsten identisk med det italienske program, dvs. systematisk screening af alle konkurrencesportsfolk med en anamneseoptagelse, der var fokuseret på familiær forekomst af hjertesygdom og pludselig død, samt symptomer, dvs. brystsmerter, dyspnø, palpitation, synkoper og nærsynkoper med vægt på anstrengelsesudløste symptomer, ledsaget af objektiv undersøgelse og 12-afledningers EKG [1]. Der er efterfølgende kommet opgørelser fra Venetoregionen i Norditalien, som sandsynliggør, at forekomsten af SCD blandt idrætsudøvere er faldet efter indførelse af det anførte screeningsprogram [4]. Der er dog tale om observationsstudier, og der foreligger stadig ikke randomiserede prospektive opgørelser over effekten af screening. I USA har holdningen hidtil været, at omkostningerne ved massescreening med EKG samt ikke mindst den afledte udredning af falsk positive screeningsfund er prohibitive, hvorfor den anbefalede screeningsprocedure fra American Heart Association for atleter i high school og college alene omfatter anamnese og objektiv undersøgelse, ikke EKG [5]. Den danske position fremgår af vejledningen fra Dansk Cardiologisk Selskab i 2006, hvor man foreløbig fraråder indførelse af en generel screening af unge idrætsudøvere, men i stedet opfordrer til yderligere forskning på området, bl.a. en forbedret registrering af idrætsrelaterede dødsfald ved systematisk obduktion [2, 3]. I samme ånd er der efterfølgende foreslået en fællesnordisk screeningsstrategi, som undlader massescreening og alene fokuserer på eliteatleter, inklusive med optagelse af EKG [6].

Hjertescreening af eliteatleter: Nye tendenser i sportsverdenen

Pga. de ekstreme fysiske belastninger er eliteatleter formentlig i særlig risiko for SCD, og siden 1998 har den internationale cykelunion (UCI) krævet, at cykelryttere på professionelle hold, f.eks. deltagere i Tour de France, screenes med årligt EKG samt ekkokardiografi og arbejds-EKG hvert andet år. Hidtil har den internationale olympiske komité (IOC) alene anbefalet frivillig screening af idrætsfolk med anamnese, objektiv undersøgelse og EKG (»Lausanne-rekommandationerne« fra 2006 [7]), men det forventes, at hjertescreening før deltagelse i de olympiske lege gøres obligatorisk efter 2012. Den internationale fodboldsammenslutning (FIFA) anbefalede før VM i Tyskland i 2006 også hjertescreening af spillerne, og det forventes at blive obligatorisk ved VM-slutrunden i 2010. Tilsvarende har den europæiske fodboldsammenslutning (UEFA) fra den 1. september 2008 indført obligatorisk hjertescreening inklusive EKG og ekkokardiografi (Tabel 1 ). Dansk Boldspil Union har som det første danske idrætsforbund fulgt trop og har implementeret UEFA's screeningskrav i den danske SAS-liga. En lang række europæiske lande har nu tilsvarende officielle anbefalinger/krav om hjertescreening af eliteidrætsudøvere, f.eks. Luxemburg, Tyskland, Frankrig, England, Spanien, Polen, Skotland, Belgien, Grækenland, Holland, Norge og Sverige, men bortset fra i Italien er sportsfolk på lavere konkurrenceniveau ikke underlagt disse anbefalinger. I USA har der i flere år været obligatorisk hjertescreening af eliteatleter inden for store sportsgrene, f.eks. baseball, basketball, ishockey og amerikansk fodbold. Man har i øvrigt pga. en række forskelle i kriterierne for diskvalifikation fra sport pga. hjertelidelse mellem de amerikanske og europæiske retningslinjer for nylig anbefalet, at der foretages en fælles opdatering og ensretning af disse retningslinjer [8].

Det første år med hjertescreening i dansk elitefodbold: En spørgeskemaundersøgelse

For at få indtryk af reaktionerne på den obligatoriske hjerteundersøgelse udsendte vi primo oktober 2008 et spørgeskema til klublægen i de 12 klubber i den danske SAS-liga. Spørgsmålene omhandlede, hvem der foretog undersøgelserne, hvor mange der var blevet undersøgt, hvor mange der blev erklæret uegnede til fortsat konkurrencesport, diagnosen, hvor mange der gennemgik supplerende undersøgelser, hvor mange der var under fortsat udredning, hvor mange der var undersøgt i tidligere klubber, om der blev udstedt egnethedserklæring, de positive eller negative konsekvenser af hjertescreeningen, forslag til ændringer samt evt. kommentarer. Vi modtog svar fra i alt ti klubber (83%), hvor i alt 287 spillere var blevet undersøgt. Heraf var 27 spillere tidligere undersøgt i udenlandske klubber. Alle undersøgelserne blev foretaget af kardiologer. Ni tilfælde (3%) havde behov for supplerende undersøgelser, og diagnoserne var obs. HCM (2), arytmi (1), bikuspid aortaklap (1), hypertension (1), hyperkolesterolæmi (2), type 2-diabetes mellitus (1) og sportshjerte (1). To spillere (0,7%) fik midlertidigt konkurrenceforbud, mens yderligere undersøgelse og behandling blev gennemført. En spiller fik efterfølgende foretaget radiofrekvensablation pga. supraventrikulær arytmi, men ingen fik et permanent konkurrenceforbud, og i alle tilfælde blev der udstedt egnethedsattest. Fire klublæger (40%) mente, at screeningsprogrammet havde positive konsekvenser i form af tryghed for spillerne, mens fem (50%) angav negative konsekvenser pga. høj pris, falsk tryghed, unødig undersøgelse og ængstelse, logistiske problemer og manglende videnskabelig dokumentation. To klublæger (20%) foreslog ændringer: Tillæg af arbejds-EKG henholdsvis erstatning af screeningen med et randomiseret videnskabeligt forsøg.

Ud fra undersøgelsen kan det konkluderes, at det første år med screening i dansk elitefodbold ikke førte til permanent udelukkelse af nogen spillere på mistanke om hjertesygdom med betydende risiko for SCD, og det er bemærkelsesværdigt, at kun 3% havde behov for supplerende undersøgelser. I dette begrænsede materiale var der således ikke belæg for bekymring om ophobning af falsk positive undersøgelsesfund, supplerende undersøgelsesbehov og diskutable konkurrenceforbud. Inddragelsen af ekkokardiografi i primærundersøgelsen bidrager utvivlsomt til det begrænsede behov for supplerende undersøgelser, og avanceret ekkokardiografisk diagnostik med f.eks. væv-Doppler kan medvirke til at differentiere patologisk hypertrofi fra godartet fysiologisk adaptation. Risikoen for falsk negative testresultater, dvs. overset reel hjertesygdom, kan naturligvis kun belyses af kontrolleret langtidsopfølgning. Indførelsen af obligatorisk screening blev modtaget med divergerende holdninger blandt klublægerne. Normale screeningsfund sikrer betydelig tryghed blandt spillerne, men screeningsprogrammet opfattes også at være forbundet med ulemper af logistisk og økonomisk karakter ligesom den begrænsede videnskabelige evidens bemærkes.

Hjertescreening af eliteatleter

Referencer