Høj hospitalsstandardiseret mortalitetsratio er ikke altid et udtryk for dårlig kvalitet

Hospitalsstandardiseret mortalitetsratio (HSMR) anvendes som indikator for behandlingskvalitet på hospitalsniveau og regionalt niveau [1]. HSMR angiver antallet af observerede dødsfald i procent af antallet af forventede dødsfald inden for 30 dage efter indlæggelse og opgøres kvartalsvis. Det forventede antal dødsfald beregnes ud fra den gennemsnitlige risiko for at dø med en bestemt aktionsdiagnose, alder, køn, indlæggelsesmåde, ægteskabelig status, komorbiditet og overflytningsstatus [2].

Kun patienter med en aktionsdiagnose, som er en af de i 2008 definerede 80 diagnoser, som forårsager 80% af alle hospitalsrelaterede dødsfald i Danmark, tæller med i beregningen af HSMR. Sandsynligheden for at dø beregnes ud fra ovenstående variabler for hver enkelt patient og summeres ved hjælp af en logistisk regressionsmodel [3].

Validiteten af HSMR som indikator for kvalitet og patientsikkerhed [2, 4, 5] debatteres løbende. Kri-tikken har bl.a. været rettet mod, at HSMR har et lavt signal-støj-forhold, og at man ved at benytte HSMR ikke tager hensyn til sygdommens sværhedsgrad [5].

Frederiksberg Hospital (FH) har i de seneste år haft en lav HSMR. I første og andet kvartal i 2012 var der imidlertid en markant højere HSMR (Figur 1). Kumuleret sum (CUSUM)-kortet (Figur 2) viser ændringer i dødeligheden på Frederiksberg Hospital i forhold til landsgennemsnittet i 2010. Hvis kontrolgrænsen krydses, er det et signal om, at dødeligheden med stor sandsynlighed er steget til 50% over landsgennemsnittet, hvorfor yderligere undersøgelser bør overvejes [3].

HYPOTESE

Årsagen til den stigende HSMR blev drøftet med hospitalsdirektionen, og på baggrund af kliniske observationer blev der opstillet to hypoteser: 1) Den stigende dødlighed på FH skyldtes den stigende præ-
valens af infektion med Clostridium difficile, og 2) den stigende dødlighed på FH skyldtes et stigende antal patienter med terminal cancer.

I det følgende beskrives processen for og resultatet af afdækningen af årsagen til den stigende HSMR, og betydningen af sygdomssværhedsgradens repræsentation i HSMR-modellen diskuteres.

METODE

Vi gennemgik journalerne fra alle dødsfald i første og andet kvartal i 2011 og 2012. Ved gennemgang af journalerne fra første kvartal blev det registreret, hvorvidt patienterne havde en nuværende eller tidligere konstateret infektion med C. difficile. Ved gennemgang af journalerne fra andet kvartal blev det registreret, om patienterne ved indlæggelsen havde en kendt cancersygdom og sygdommens udbredelsesgrad (klassificeret i kategorierne: lokal, dissemineret og terminal). Endelig registreredes det, om patienten var »terminal pga. anden sygdom« (f.eks. KOL).

Lokal cancer blev defineret som en cancersygdom, der var blevet diagnosticeret inden for de seneste ti år, og hvor der ikke havde været kendt spredning.

Dissemineret cancer blev defineret som metastaserende cancer, men uden at patienten ved indlæggelse var terminal.

Terminal cancer blev defineret som dissemineret cancer, hvor patientens almentilstand var så dårlig, at det allerede ved indlæggelsen eller efter basal undersøgelse blev skønnet, at patienten var uafvendeligt døende.

Grupperne var uafhængige af oplysninger om, hvorvidt patienterne var i et aktivt behandlingsforløb eller i et kontolforløb.

Samme person gennemgik alle journaler. Ved tvivl om registreringen blev journalen gennemgået af de samme to personer.

RESULTATER

I alt blev 413 journaler gennemgået, og det observerede/forventede antal døde i første kvartal var 78/107 (HSMR 73) i 2011 og 131/128 (HSMR 102) i 2012. I andet kvartal var antallet af døde 97/110 (HSMR 88) i 2011 og 107/103 (HSMR 104) i 2012.

Ved gennemgang af journalerne fra første kvartal blev det afklaret, at mistanken om infektion med
C. difficile som årsag til øget HSMR kunne afkræftes. Således var prævalensen af infektion med C. difficile blandt de afdøde i første kvartal 2012 10/131 (7,6%), sammenholdt med 6/78 (7,7%) i første kvartal 2011. I samme periode var prævalensen af C. difficile blandt indlagte patienter stigende.

Ved gennemgang af journalerne fra andet kvartal undersøgtes det, om der var tale om en formodet øget forekomst af terminal cancersygdom. Journalgen-
nemgangen viste, at der blandt dødsfald i andet kvartal 2012 var 29 terminale og otte disseminerede cancertilfælde og hhv. 11 og fem i andet kvartal 2011 (Tabel 1). Vi fandt således 18 flere terminale cancerforløb i andet kvartal 2012 end i andet kvartal 2011. Hvis antallet af dødsfald blandt patienter med terminal cancer havde været det samme i 2012 som i 2011, ville HSMR have været 86, og der havde dermed ikke været tegn på stigning.

DISKUSSION

Ved gennemgang af journaler på alle registrerede dødsfald i to sammenlignelige kvartaler fandt vi en forklaring på den stigende HSMR. Den øgede forekomst af fremskreden cancersygdom viser en ændring af casemix, der ikke korrigeredes ved beregning af antallet af forventede dødsfald med HSMR-modellen. Denne ændring kan fuldt ud forklare den betydelige stigning i HSMR, og der er således ikke belæg for at antage, at der er sket en ændring af behandlingskvaliteten på FH fra 2011 til 2012. Kun patienter med en aktionsdiagnose, som var en af de i 2008 definerede 80 diagnoser, blev talt med i beregningen af HSMR. Hvis en patient har kræft, kan cancerdiagnosen være aktionsdiagnose, men dette er langtfra altid tilfældet.

Kræftpatienter kan, hvis udgangspunktet for kræften er kendt, have en organspecifik kræftdiagnose som aktionsdiagnose [3]. Diagnosen er på et
tocifret niveau og vil derfor være uafhængig af, om canceren har metastaseret, og af hvilket stadium sygdommen befinder sig i. En patient med coloncancer vil f.eks. inden korrektion for komorbiditet indgå med gennemsnitsdødeligheden for diagnosen DC18, uafhængigt af om der i det konkrete tilfælde er levermetastaser eller ej, og uafhængigt af om patienten er terminal eller ej.

Ved at benytte HSMR korrigerer man som tidligere beskrevet for komorbiditet, men man kan ikke fuldt ud korrigere for sværhedsgraden af den pågældende sygdom [5]. Til beregning af komorbiditet bruges en forenklet version af Charlsons Comorbidity Index [6], der inkluderer 19 forskellige kroniske tilstande, som har betydning for patienters overlevelse. Tilstandene får tildelt en værdi i forhold til deres prognostiske betydning (et, to, tre eller seks point). KOL giver et point, uafhængigt af om der er tale om let eller terminal KOL. Lokal cancer giver to point, og metastaserende cancer giver seks point, men ud over dette korrigeres der ikke for, om patienten er terminal eller har en betydelig forventet restlevetid.

Ved at lægge de forskellige værdier sammen kan man opnå en samlet score for patienten. Ud fra den beregnede score placeres patienten i en af de tre komorbiditetsgrupper: 0 (»lav«) for patienter uden registreret komorbiditet, 1-2 (»mellem«) eller 3 og derover (»høj«).

Dette betyder, at en patient, som har let astma, har haft et lille akut myokardieinfarkt uden sequela og har tabletbehandlet diabetes får samme score
(3 eller derover) som en patient med metastaserende cancer.

I den diagnosekodning, som er baseret på Lands-patientregisteret og indgår i beregningen af HSMR, oplyses det, hvilke diagnoser patienterne har, men sygdommenes sværhedsgrad belyses ikke.

Der har internationalt været tradition for at udelukke patienter i palliative forløb fra HSMR, da det forekommer indlysende, at overlevelse ikke bør indgå i kvalitetsmål for patienter, som er uafvendeligt døende. Der er imidlertid forskellige meninger om, hvilke patienter der bør regnes for terminale [7].

Downar et al foreslår, at palliativ (terminal) status bør gives til patienter, hvor det på indlæggelsestidspunktet skønnes, at det ikke giver mening at tale om overlevelse som relevant behandlingsmål [8]. Det åbner imidlertid for muligheden for, at man på hospitalerne udelukker for mange dødsfald, hvilket igen vil kompromittere HSMR som indikator for ændringer i behandlingskvaliteten. I 2006 fandt man på et hospital i Winnipeg, Canada, at HSMR gik fra 118 til 55
efter ekskludering af palliative patienter [4]. I vores opgørelse har vi valgt at bruge Downars forsøg på definition af terminale patienter. Hvis vi ikke havde medtaget dødsfaldene blandt de terminale patienter i vores HSMR-beregninger, ville HSMR for FH have været 78 for andet kvartal 2011 og 76 for andet kvartal 2012 og dermed faldende.

Det er vores oplevelse, at der, på trods af at der i litteraturen er beskrevet store faldgruber i fortolkningen af HSMR, hersker uvidenhed om emnet både på de danske hospitaler og på det politiske og administrative niveau. Denne uvidenhed kan lede til uberettiget både positiv og negativ omtale i pressen med efterfølgende unødvendig bekymring hos personale, ledelse og patienter.

Ved en målrettet gennemgang af de rapporterede dødsfald har det været muligt for os at belyse baggrunden for stigningen i HSMR på Frederiksberg Hospital, at afkræfte mistanken om dårlig kvalitet og igen sætte fokus på kompleksiteten i tolkningen af HSMR som indikator for behandlingskvalitet.

Korrespondance: Cecilia M. Lund, Medicinsk Afdeling M, Frederiksberg Hospital, Nordre Fasanvej 57, 2000 Frederiksberg. E-mail: cecilia.m.lund@gmail.com

Antaget: 19. september 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. marts 2014

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelser: Rune Køhl, Enheden for Kvalitet, Frederiksberg og Bispebjerg Hospitaler, takkes for fremskaffelse af cpr-numrene på de afdøde patienter.