Hormonbehandling i overgangsalderen og risiko for kardiovaskulær sygdom

For nylig publicerede American Heart Association (AHA) kliniske rekommandationer vedrørende postmenopausal hormonsubstitution som primær- og sekundærprofylakse af kardiovaskulær sygdom (1). Disse anbefalinger er udarbejdet af et panel af kardiologiske eksperter fra både USA og Europa og er formuleret langt mere defensivt end tidligere.

I rekommandationerne fra AHA konkluderer man bl.a., at postmenopausal hormonsubstitution ikke bør iværksættes på indikationen sekundærprofylakse af hjerte-kar-sygdomme. Hvorvidt kvinder med manifest iskæmisk hjerte-kar-sygdom, som igennem mange år har været substitueret med kønshormoner, skal fortsætte behandlingen eller ej, bør afhænge af de veldokumenterede ikke-kardiovaskulære fordele samt af patientens ønsker.

Vedrørende primærprofylakse af hjerte-kar-sygdomme konkluderer AHA, at der endnu ikke foreligger tilstrækkelig dokumentation til at anbefale postmenopausal hormonsubstitution med østrogen eller kombineret østrogen-gestagen udelukkende på denne indikation. Man afventer resultaterne af de igangværende, randomiserede langtidsstudier, men anbefaler indtil da, at beslutningen om postmenopausal hormonsubstitution træffes efter en afvejning af de veletablerede fordele og risici, herunder de potentielle kardiovaskulære fordele og risici.

Den nu mere defensive holdning skyldes uden tvivl resultaterne fra HERS study, som blev publiceret i 1998 (2). Dette er det første - og hidtil eneste - publicerede, randomiserede langtidsstudie om postmenopausal hormonsubstitution og risiko for udvikling af akut kardiovaskulær sygdom. I dette studie inkluderede man udelukkende kvinder, som i forvejen havde svær iskæmisk hjertesygdom, og man kunne ikke påvise nogen sekundær profylaktisk effekt af postmenopausal hormonbehandling.

En lang række observationelle studier har vist en 30-40% nedsat risiko for AMI, en 50-60% nedsat risiko for dødeligt forløbende AMI, en neutral effekt på risiko for apopleksi og en 2-4 gange øget risiko for venøs tromboemboli blandt kvinder, som har fået hormonbehandling i forbindelse med overgangsalderen. De observationelle undersøgelser støttes af et stort antal dyreeksperimentelle studier samt af kortvarige kliniske studier, som ret entydigt har peget på, at østrogenbehandling påvirker kendte kardiovaskulære risikofaktorer i gunstig retning og dermed skulle kunne nedsætte risikoen for kardiovaskulær sygdom. Man diskuterer dog fortsat, i hvor høj grad de observerede associationer reelt skyldes østrogens virkninger på kredsløbet, eller hvorvidt de kan forklares ved, at kvinder, som har valgt at tage hormoner, har en anderledes livsstil end de kvinder, som har valgt ikke (eller er blevet frarådet) at tage hormoner i forbindelse med overgangsalderen. I de største og senest publicerede observationelle undersøgelser har man kontrolleret for væsentlige confoundere som fx rygning, motion og BMI, uden at dette dog har ændret væsentligt på risikoestimaterne.

Man afventer nu resultaterne fra de igangværende randomiserede langtidsstudier af den primære profylaktiske effekt. Realistisk set vil der gå endnu 4-5 år, før disse vil kunne publiceres. Spørgsmålet er, om de vil kunne give os det »sande« svar. Selv randomiserede studier rummer en række faldgruber og bias, som for eksempel selektion. Man kan blandt andet sætte spørgsmålstegn ved den eksterne validitet af randomiserede langtidsstudier, idet det vil være en meget selekteret gruppe af kvinder, som vælger at indgå i et design - og gennemføre en årelang followup - hvor der randomiseres mellem postmenopausal hormonsubstitution og placebobehandling.

Vores anbefaling er, at postmenopausal hormonsubstitution kan overvejes som primærprofylakse af hjerte-kar-sygdomme, men ikke kan anbefales som sekundærprofylakse til kvinder, som allerede har udviklet svær iskæmisk hjertesygdom. Hormonsubstitution er relativt kontraindiceret til kvinder som nyligt har haft et AMI. Der findes ingen data, som belyser risikoen for et reinfarkt hos kvinder, som allerede er i hormonsubstitutionsbehandling, når de får deres første AMI. Der findes derfor ikke belæg for at seponere hormonbehandlingen som følge af et AMI, såfremt behandlingen er iværksat på en anden væsentlig indikation. Endelig vil vi pointere, at rådgivning om hormonbehandling som forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme altid bør suppleres med generelle anbefalinger om betydningen af livsstil for denne risiko.

H:S Hvidovre Hospital, gynækologisk-obstetrisk afdeling.