Hugormebid

Introduktion: Hugormen er Danmarks eneste giftslange. På Ringkøbing Sygehus indlægges omkring fem børn og voksne hvert år med hugormebid. Formålet med undersøgelsen var at belyse, hvem der blev bidt og hvornår, symptomer og behandling samt at præsentere forslag til en behandlingsstrategi.

Materiale og metoder: Der er foretaget en retrospektiv undersøgelse med gennemgang af journaler på patienter, der i perioden fra den 1. januar 1995 til den 17. juni 2000 blev udskrevet med diagnosen DT630 hugormebid fra Ringkøbing Sygehus.

Resultater: I alt 31 patienter mellem to år og 78 år, af hvilke 55% var under 14 år, blev indlagt pga. hugormebid. Tredive af de 31 var turister i området. Gennemsnitsindlæggelsestiden var godt 20 timer. De almindeligste symptomer var ødem, smerter, kvalme og opkastning samt tegn på shock. 35% blev forgiftet moderat, resten let eller slet ikke. Symptomatisk behandling var tilstrækkelig. Tre ud af fem patienter, der havde behov for mere end 24 timers indlæggelse, var børn.

Diskussion: Indlæggelsestiden var kortere end i andre opgørelser. Antibiotika og antihistamin blev anvendt - som i andre undersøgelser - oftere end det anbefales i litteraturen. Alle, der bliver bidt, bør indlægges til observation i mindst seks timer og have anlagt en intravenøs adgang, der bør desuden laves laboratorieundersøgelser. Efter relevant tetanusrevaccination kan patienter uden symptomer udskrives. Patienter med symptomer bør observeres i mindst 24 timer. Behandlingen er symptomatisk. Et oprenset antistof, ViperaTAb er mindre allergent end de antisera, vi hidtil har kunnet anvende, og bør anvendes ved svære forgiftninger.

Hugormen er den eneste giftslange, der lever frit i Danmark. Den har været fredet siden 1981. Hugormen er 40-70 cm lang, sort eller brun og ofte med en zig-zag-stribe. Den findes især på Jyllands og Sjællands vestkyst og på de fleste øer. Hugormen ligger i hi i de kolde måneder. Dens bid er ubehageligt og kan være farligt. Hugormens gift består af proteiner med enzymatisk og toksisk aktivitet og giften frisætter endogene substanser f.eks. histamin [1].

På Ringkøbing Sygehus bliver omkring fem børn og voksne hvert år indlagt til observation efter hugormebid. Der findes ingen nyere danske caseserier om emnet, og formålet med analysen af journalmaterialet var at belyse patientpopulationen (mht. alder, køn og nationalitet) samt årstidsvariationen og symptomatologien. Forslag til behandlingsstrategi og forebyggelse fremlægges.

Materiale og metoder

Der blev foretaget en retrospektiv undersøgelse med gennemgang af patientjournaler fra Ringkøbing Sygehus, hvor udskrivningsdiagnosen i perioden fra den 1. januar 1995 til den 17. juni 2000 var DT630, morsus serpentis venenosi (slanger). Følgende blev registreret: alder, køn, nationalitet, måned, bidomstændigheder og -lokalisation, indlæggelsestidspunkt i forhold til biddet, symptomer og behandling samt indlæggelsesvarighed.

Resultater

I alt blev 31 indlæggelser som følge af hugormebid (Tabel 1 ) registreret. Det var 12 kvinder og 19 mænd mellem to år og
78 år. Sytten af patienterne var under 14 år gamle. Tredive var turister i området. Kun én af de indlagte var fastboende i området.

Indlæggelserne fordelte sig fra april til september med flest i maj til august. Elleve blev bidt under leg/færden i klitter, lyng eller græs f.eks. omkring sommerhuse. Nitten patienter blev bidt i overekstremiteterne, heraf gjorde tre mænd og en kvinde med sikkerhed et forsøg på at fange hugormen. Ti af de 17 børn blev bidt i overekstremiteterne.

Atten patienter blev indlagt inden for få timer efter biddet, og i alt 26 patienter blev indlagt inden for det første døgn. Fire patienter blev indlagt i andet døgn eller senere.

96% af patienterne fik lokalt ødem og misfarvning omkring bidstedet. Hos fem patienter var selve biddet smertefuldt, og hos 16 patienter blev ekstremiteten senere smertende. Fire patienter, der var blevet bidt i hånden/armen, havde smerter i aksillen. En enkelt patient havde tegn på infektion og nekrose i såret.

De hyppigst forekommende systemiske symptomer var kvalme og opkastninger (45%). Seks patienter fik påvirket vejrtrækning, heraf fik to angioneurotisk ødem. Seks patienter led af kortvarigt bevidsthedstab, alle inden for ca. en halv time efter biddet, heraf havde to ufrivillig afgang af urin/fæces. Syv blev trætte/slappe. Seks viste tegn på shock; de var klamtsvedende, blege, svimle og/eller havde kortvarigt blodtryksfald, der responderede på symptomatisk behandling. Seks fik let temperaturstigning. Patienten med infektion i såret havde en temperatur på 40,2º C.

I Fig. 1 ses en oversigt over behandling mv. Den bidte ekstremitet blev holdt i ro og eleveret, 13 fik tetanusrevaccination. Sytten fik paracetamol, og i alt seks patienter fik tillige tramadol, codein eller et non-steroid antiinflammatoric drug (NSAID)-præparat. Halvdelen af patienterne fik antihistamin, og fem fik steroid samt intravenøse væsker. Ingen fik antiserum/antistof.

Otte patienter var indlagt til observation i mindre end otte timer, og 26 blev udskrevet efter højst et døgns observation/
behandling. I alt fem patienter havde behov for mere end 24 timers indlæggelse, heraf var de tre børn, og en var hjertesyg. To patienter, der blev indlagt sent i forløbet, blev udskrevet efter nogle timers observation. Herudover blev fem patienter, der kun havde lokale symptomer, udskrevet efter få timer. De blev ikke genindlagt. Indlæggelsestiden var i gennemsnit 20,34 timer.

Diskussion

I opgørelsesperioden blev en ud af hver seks patienter, der var indlagt for hugormebid i Danmark, behandlet på Ringkøbing Sygehus. Indlæggelsestiden i denne opgørelse var kort. På landsplan var gennemsnitsindlæggelsestiden i 1999 ifølge Landspatientregisteret 2,4 døgn, og indlæggelsestiden var længere i undersøgelser fra f.eks. Sverige [2-4].

I Fig. 2 gengives klassifikationen af graden af forgiftning modificeret efter Reid [5, 6]. Benyttes denne klassifikation på nærvæ rende undersøgelse, var 35% moderat forgiftede, og ingen var svært forgiftede. I andre undersøgelser skønnes, at 20-30% af de patienter, der bliver indlagt med hugormebid, får moderate til svære forgiftninger. Dødsfald er sjældne, men forekommer [1, 2, 6].

Symptomatologien hos patienterne i denne opgørelse stemmer overens med symptomatologien i andre tidligere undersøgelser [2, 3, 6-8]. Børn [1, 3, 9], ældre og svage (f.eks. hjertesyge) betragtes som særligt udsatte [1]. I det foreliggende materiale udgjorde børn 17 af de indlagte og seks af de i alt 11 moderat forgiftede patienter. En kvinde og en mand på henholdsvis 55 år og 78 år, der fik hjertemedicin, blev moderat forgiftet. Endnu en mand fik hjertemedicin, han blev let forgiftet.

Fra 1994 til 1998 er ingen døde i Danmark med hugormebid som årsag (Sundhedsstyrelsen, oplysning pr. e-mail: PTO@SST.dk). I Sverige døde en rask kvinde efter hugormebid i 1994 [1]. Hjertestop er beskrevet hos en svensk mand, der løb langt straks efter at være blevet bidt af en hugorm, og der er beskrevet et enkelt tilfælde af intrauterin fosterdød efter hugormebid [2]. I dansk litteratur er der i 1978 og 1995 beskrevet dødsfald på hhv. sjettedagen og 16.-dagen efter hugormebid. Dødsårsagen var akut myokardieinfarkt hhv. subendokardialt infarkt. Begge personer var i forvejen hjertesyge, og døden blev ikke tolket som en direkte følge af hugormebid [10, 11].

I litteraturen er der i øvrigt beskrevet kramper ved alvorlige forgiftninger [1]. I denne opgørelse havde seks kortvarig påvirkning af centralnervesystemet. Hjerne- og lungeødem er beskrevet hos et barn [9]. Hæmatemese og melæna kan ses ved alvorlige forgiftninger [6]. En dansk dreng fik hypertension i efterforløbet [12], nyrepåvirkning i det akutte forløb er mere almindelig - som hos en enkelt patient i denne opgørelse. Det har rejst formodningen om en direkte nefrotoksisk effekt af giften [1, 12]. Børn kan blive hypovolæme [13]. Giften skader karendotelet, så der sker lækage af plasma og erytrocytter ud i vævet [1, 13].

Kun få patienter i nærværende opgørelse har fået taget blodprøver. Imidlertid kan leukocytose støtte mistanken om sværere forgiftning. Initialt kan der ses hæmokoncentration og evt. senere anæmi. Der kan forekomme koagulationspåvirkning, forhøjet kreatinin, acidose, forhøjet kreatininfosfokinase og forhøjet D-dimér som følge af hugormebid [1, 2, 6, 9]. Elektrokardiografisk kan ses inverteret T-tak og ST-depression [2, 6, 8]. Moore har beskrevet andengrads blok af Mobiz-type 2 [14] De karakteristiske ekg-forandringer har givet formodning om en direkte kardiotoksisk effekt af giften. Hos de fem patienter, der i denne opgørelse fik taget ekg, var der ingen forandringer.

Ingen patienter i denne opgørelse fik antiserum/antistof. Traditionen i Danmark var fra 1925 [15] indtil midten af 1960'erne at bruge Pasteur-hesteserum rutinemæssigt [10, 16] ved hugormebid. Der blev dengang rejst mistanke om, at antiserum pga. serumsyge og allergiske reaktioner var farligere end giften [5, 6, 16]. Omkring 1970 blev en mindre immunogen hesteserum, der var udvundet i Zagreb eller Behring, tilgængelig, men anvendelsen har været begrænset, idet ca. 10% fik bivirkninger [3]. Siden 1998 har man kunnet bruge ovint fab (ViperaTAb), et oprenset antistof fremstillet fra immuniserede får. I juni 2001 havde 15 sygehuse ifølge oplysninger fra Lægemiddelstyrelsen en gyldig specialtilladelse til at benytte stoffet Det har kun været anvendt i Danmark nogle få gange. ViperaTAb indgik fra 2001 i behandlingen af hugormebid på Ringkøbing Sygehus.

I en svensk multicenterundersøgelse med 30 patienter publiceret i 1997 [4] var indikationerne for at bruge for ovint fab: 1) behandlingsresistent eller recidiverende cirkulatorisk shock, 2) vedvarende eller tilbagevendende gastrointestinale gener og 3) mindre alvorlig cirkulatorisk påvirkning eller hurtigt udviklende ødem, der omfatter truncus, kombineret med parakliniske tegn på alvorlig forgiftning. Der blev givet 2 × 100 mg ovint fab intravenøst over 30 min. Jo tidligere indgift, des bedre resultater. Syv ud af i alt 30 patienter havde behov for gentagelse af behandlingen. Sammenlignet med for en tilsvarende patientgruppe, der ikke fik antiserum, blev indlæggelsestiden for de antiserumbehandlede patienter reduceret fra seks til 3,5 dage. Risikoen for udtalt ødem blev reduceret med en tredjedel, og risikoen for anæmi blev halveret. Man så ingen anafylaksi. Undersøgelsen var ikke randomiseret.

Det er sandsynligt, at antistof i fremtiden får plads i hugormebidbehandlingen. En gennemgang af litteraturen på
området samt det foreliggende materiale har givet anledning til at foreslå en behandlingsstrategi (Fig. 3 ).

Sugning, snit, stik og frysning på bidstedet frarådes [5, 6, 8], da det øger risikoen for infektion.

Flere forfattere sætter spørgsmålstegn ved værdien af den i denne og andre opgørelser udbredte anvendelse af antihistamin [2, 5]. Antihistamin anbefales ved angioneurotisk ødem [2, 6] anafylaktoide reaktioner [2] og udslæt [5], og den beroligende effekt kan være gavnlig hos børn [5, 11].

Infektion efter hugormebid er sjælden [2], og flere forfattere konkluderer, at brugen af forebyggende antibiotika er obsolet [2, 6]. Temperaturforhøjelse forekommer og kan ligesom leukocytose være en følge af forgiftningen [1, 2, 10].

Steroid har relevans ved anvendelse inden evt. indgift af antiserum for at forebygge allergisk reaktion [3] og senere serumsyge [2, 5, 6].

Et forebyggende tiltag kunne være via turistbrochurer, lokale ugeblade, skiltning i klitterne mv. at informere om hugormens tilstedeværelse og om hensigtsmæssig adfærd i området.

Konklusion

I denne opgørelse blev 35% moderat forgiftet. Selv om indlæggelsestiden var kort, og symptomatisk behandling var tilstrækkelig, er det ønskeligt at reducere antallet. Tredive ud af 31 indlagte til observation for hugormebid var turister i Ringkøbingområdet. Bedre information til turister er ønskelig for at forebygge bid. En behandlingsstrategi ved hugormebid præsenteres og anvendelse af et nyt antistof til behandling af hugormebid, ViperaTAb, anbefales.

Summary

Adder bites.

Ugeskr Læger 2003;165: 3087-91.

Introduction: The adder is the only poisonous snake in Denmark. Approximately five children and adults are each year hospitalized in Ringkoebing due to adder bites. The aim of this study was to illuminate who they are, under which circumstances they are bitten, their symptoms and treatment. What are the recommendations of treatment in the literature?

Material and methods: Historical review including patients who were discharged with the diagnosis DT 630 adder bite from Ringkoebing Hospital from January 1st 1995 through June 17th 2000.

Results: A total of 31 patients between two and 78 years of age were admitted to the hospital. 55% were 13 years old or less. Thirty of the patients were tourists in the area. The patients stayed in hospital for 20 hours on average. Common symptoms were edema, pain, nausea and signs of shock. 35% were moderately poisoned, the remaining were less affected. Symptomatic treatment was sufficient.

Discussion: The average time in hospital was shorter than in other reviews. Like in other reviews a frequent use of antibiotics and antihistamines, which do not correlate with recommendations in the literature, was found. All patients need observation for a minimum of six hours. Patients without symptoms can then be discharged with relevant anti-tetanus. Patients with symptoms should be observed for at least 24 hours. Treatment is symptomatic. Sheep-fab-fragment antivenom, ViperaTAb, which is less allergenic than other antivenoms on the market, should be employed in case of severe symptoms.

Mette Høj Lauridsen , Barthsgade 7, 3.th, DK-8200 Århus N.
E-mail: mhl@grin.dk

Antaget den 24. juni 2003.

Ringkøbing Sygehus, Medicinsk Afdeling.

Tak til Inge Christensen , Medicinsk Afdeling, Ringkøbing Sygehus for inspiration og vejledning, Mogens Fjord Christensen , Børneafdelingen, Herning Sygehus for kritisk gennemlæsning, mange konstruktive kommentarer og inspiration til arbejdet og Nana Thrane , Børneafdelingen, Herning Sygehus for kritisk gennemlæsning og hjælp til manuskriptudformning.