Hugormebid

Hugormebid er en sjælden diagnose i akutmodtagelsen. Til trods for at korrekt behandling kan reducere morbiditet [1, 2], findes der ingen omfattende evidensbaseret sammenfatning af behandling af hugormebid for læger og andet sundhedspersonale. På grund af det lave antal patienter har det behandlende personale ofte kun meget sparsom eller slet ingen erfaring med denne patientgruppe. En overskuelig klinisk retningslinje på området er påkrævet.

Vi har tilstræbt at komponere en klinisk retningslinje for behandling baseret på aktuel litteratur på området (Tabel 1). Baggrundslitteratur er rekvireret ved søgninger i MEDLINE ved brug af MeSH-termerne viperidae, European adder og snake bite. Vi har suppleret litteraturen ved at granske referencelister i relevante artikler samt benyttet vores egne erfaringer fra en dansk akutmodtagelse med ca. 10-15 hugormebid pr. år.

OM HUGORMEN

Hugormen (Vipera berus) er den mest udbredte giftslange i Europa. Dens naturlige habitat strækker sig fra polarcirklen i nord til det nordvestlige Spanien, Italien og Balkan i syd. Hugormen varierer i farve fra helt sort til brun med det karakteristiske dorsale zigzagmønster (Figur 1). Hannen kan blive ca. 55 cm lang og hunnen op til ca. 100 cm.

Hugormens naturlige habitat er lyngdækket hede, klitter, tør løvskov og fyrreskov, som dækker store dele af de kystnære landområder i Nord- og Vestjylland [3]. Den er dog udbredt i hele Danmark, fraset Rømø, Als og Samsø. Hugormen er vekselvarm og ses i perioden fra april til september, hvor den ikke er i dvale.

KLINISK PRÆSENTATION OG EPIDEMIOLOGI

Ved det ofte smertefulde bidsted ses to punktformede tandmærker. Omkring bidstedet ses evt. lokalt ødem, rødme eller hæmatom (Figur 2). I svære tilfælde forekommer der systemiske symptomer. De mest almindelige er kvalme, opkastninger og svimmelhed. Symptomerne kan variere i sværhedsgrad, og ængstelse kan forårsage hyperventilation eller vasovagalt shock efter bid.

I sjældne tilfælde kan hugormebid forårsage kompartmentsyndrom, hæmodynamiske forandringer, hæmolyse og rabdomyolyse med nyresvigt til følge. Herudover er der rapporteret om ekg-forandringer og enkelte fatale bid. Sværhedsgraden af hugormebid klassificeres efter det internationale standardiserede klassifikationssystem, der er vist i Tabel 2 [4].

Hvert år indlægges der ca. 70 patienter på sygehusene i Danmark efter hugormebid, og i alt er der rapporteret om syv fatale bid i Danmark siden 1900 [5].

Det seneste potentielt fatale bid var i 2010, hvor Hoegberg et al berettede om en ung mand, der blev bidt i tungen. Obstruerende ødem i de øvre luftveje gjorde tilstanden livstruende og der blev udført livreddende nødtrakeotomi [6].

TOKSIKOLOGI

Giften fra hugormen bliver dannet i modificerede spytkirtler og sprøjtet ind gennem to kanaliserede hugtænder til en dybde af 2-3 mm [3]. Op til 30% af alle bid er tørre bid, det vil sige, at der ikke bliver sprøjtet gift ind i personen.

Giften indeholder aktive cytotoksiske enzymer, hovedsageligt hialuronidase, protease og fosfolipase A2 [7]. Fosfolipase A2 transformerer membranfosfolipider til lysofosfolipider i erytrocytter og trombocytter, hvilket medfører hæmolyse og koagulationsforstyrrelser.

Skade på endotel fra lytiske enzymer fører til lækage fra karsengen, hvilket fører til ødemdannelse, og i svære tilfælde kan myocytter nekrotisere og forårsage rabdomyolyse [8].

Hos beslægtede arter af Vipera kan fosfolipase A2 forekomme neurotoksisk. Der foreligger kasuistiske rapporter om bid af Vipera berus, hvor der beskrives neurologiske symptomer, men disse rapporter er behæftet med stor usikkerhed [9].

PRÆHOSPITAL BEHANDLING

Beroligelse, elevation og immobilisering er hjørnesten i behandlingen for at undgå ændringer i muskulær tonus og dermed systemisk spredning af giften [9].

I tilfælde, hvor der er lang transport til et sygehus, kan den angrebne ekstremitet med fordel immobiliseres med en slynge eller midlertidig ekstern fiksering. Fikseringen skal strækkes således, at led proksi-
malt og distalt for biddet immobiliseres [9, 10]. Selv rolig gang har vist sig at føre til spredning af gift efter bid i en overekstremitet. Studier med kunstig gift har vist, at der uden fysisk aktivitet sker en gennemsnitlig systemisk spredning via lymfedrænage på 58 minutter [11].

Hvis biddet er smertefuldt, kan der gives paracetamol præhospitalt. For at følge progressionen af erytem og ødem er det vigtigt at afmærke grænsen af erytem med tidskoder på patienten, f.eks. med en tusch. Alt stramtsiddende såsom ure, smykker og stramtsiddende tøj skal fjernes fra patienten.

Placering af venøs tourniquet med et tryk på 20-30 mmHg har forbedret morbiditet og mortalitet ved bid fra andre typer slanger såsom Russels viper. Dette er dog behæftet med usikkerhed, og studier har vist, at ikkeprofessionelle, der påsætter tourniquet, udsætter patienten for risiko for hypoperfusion og nekrose i den afficerede ekstremitet [1, 9, 10, 12, 13]. Vi anbefaler derfor hverken kompression eller tourniquet.

Applikation af is kan promovere lokal nekrose og bør ikke anvendes. Incision over biddet eller manipulation af vævet omkring anbefales ikke, da det øger risikoen for lokal infektion. Oralt sug over biddet frarådes, da der ikke er påvist gavnlig effekt af dette. Herudover udsætter det den behandlende for en stor risiko. Hvis giften trænger ind i mindre rifter i mucosa i mundhulen kan det føre til livstruende ødemer i luftvejene. At medbringe slangen til sygehuset for artsbestemmelse er farligt (Figur 3). Også i tilfælde af at slangen er død. Der er tidligere rapporteret om bid fra giftslanger helt op til en time efter dekapitering [1, 6, 9, 10].

BEHANDLING PÅ SYGEHUS

Det første trin i behandling på sygehus er korrektion af respiratoriske og hæmodynamiske forstyrrelser. Dette trin må aldrig springes over. Vitalparametre bør måles tidligt i forløbet, da hypotension er det vigtigste tegn på systemisk påvirkning ved forgiftning. Intravenøs adgang skal etableres med henblik på administration af væsker og medicin [14]. Det andet trin i behandlingen er administration af specifik modgift og anden symptomatisk behandling [7].

Ved ankomsten til sygehuset bør enhver patient, som er blevet bidt af en hugorm, graderes efter det internationale standardiserede klassifikationssystem for slangebid (Tabel 2) [1, 4]. Den videre behandling bør bero ikke kun på den umiddelbare gradering, men også på progressionen af symptomer. Hvis patienten stiger fra en grad til en anden, bør dette skærpe det behandlende personales opm ærksomhed.

Systemisk spredning af forgiftningen kan ikke udelukkes, selv ikke ved en initial forgiftningsgrad på 0. Graderingen bør derfor gentages hvert kvarter, og patienten bør observeres i mindst to timer efter ankomsten til sygehuset [4, 9]. Ødem og erytem bør fortsat markeres med tidskoder for at monitorere progression [13]. Hvis patienten graderes som havende grad 1-3-forgiftning, opjusteres den anbefalede observationstid til 24 timer [1, 7, 9]. I observationstiden bør patienten være immobiliseret, og den afficerede ekstremitet bør være eleveret [10].

Parakliniske undersøgelser bør inkludere ekg, da der tidligere er rapporteret om ekg-forandringer i form af inverteret T-tak og andengradsatrioventrikulært blok. I tilfælde af tvivl bør patienten observeres med telemetri [10, 15, 16].

De anbefalede initiale laboratorietest er registrering af hæmoglobinniveauet, leukocytdifferentialtælling, måling af B-trombocyt- og C-reaktivt protein-niveau samt måling af aktiveret partiel trombopla-
stintid, international normaliseret ratio, kreatinfosfokinase-, myoglobin- [7, 17-19] og D-dimer-niveau [10]. Urinen bør testes for blod og albumin.

Medicinsk intervention på sygehuset inkluderer tetanusprofylakse og paracetamol for smerte. Opioider kan overvejes ved svære smerter, og ved svær kvalme kan der gives antiemetika [1, 9, 10, 20].

Behandling med det ovine immunglobulin fab-fragment ViperaTAb, som binder sig til de aktive enzymer fra hugormens gift, er indiceret ved hurtig progression af lokal skade eller svær systemisk påvirk-
ning [13, 15, 17, 18]. ViperaTAb skal altid overvejes ved en forgiftningsgrad over 1, eller hvis der ses progression fra en forgiftningsgrad til en anden. Effekt af ViperaTAb er påvist helt op til 24 timer efter bid. De bedste resultater ses ved hurtig administration, og dette skal tages i betragtning ved vurdering af symptomprogression. Der er lav risiko for bivirkninger, og til dato er der aldrig beskrevet serumsyge eller anafylaksi efter administration af ViperaTAb [15].

Kompartmentsyndrom er en sjælden, men alvorlig komplikation i forbindelse med hugormebid. Vur-dering og monitorering er en ortopædkirurgisk specialistopgave, og ved kompartmentsyndrom skal der foretages fasciotomi [7, 21].

Behandling med kortikosteroider er kontroversiel, og der foreligger ingen sikker evidens på området hverken i behandling præhospitalt eller på sygehuset [4, 9, 14, 22]. Antibiotika anbefales ikke i den akutte behandling af hugormebid, da biddet
sjældent er inficeret [5]. Medikamina, der påvirker koagulation, bør ikke gives i den initiale fase af behandlingen. Det gælder også heparin, ikkesteroide antiinflammatoriske stoffer og acetylsalicylsyrepræparater, da disse kan forøge risikoen for blødning [10, 14, 20].

KONKLUSION

Hugormebid er en sjælden diagnose på akutmodtagelserne i Danmark, og det behandlende sundhedspersonale kan have sparsom eller måske ingen klinisk erfaring på området. Korrekt behandling kan imidlertid reducere morbiditeten, og vi anbefaler derfor kraftigt, at akutmodtagelserne løbende opdaterer instrukser på området, og at disse holdes i et simpelt format, som er letanvendeligt i en travl hverdag. Vi anbefaler akutmodtagelser, der er prædisponeret til at modtage disse patienter, at afholde undervisning i håndteringen af hugormebid hvert forår inden sæsonens begyndelse.

Korrespondance: Jesper Weile, Falstersgade 5, 3. th., 8000 Aarhus C.
E-mail: jesper.weile@gmail.com

Antaget: 12. september 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 16. december 2013

Interessekonflikter: ingen.