Hvad er galdestenssmerter?

Smerter pga. sten i galdeblæren og de fraførende galdeveje er hyppigt forekommende. Sten i galdeblæren ses hos knap hver fjerde kvinde og hos 10-15% af alle mænd [1]. Da stenene oftest er asymptomatiske, er karakterisering af smerterne det helt centrale element i diagnostik og behandling af symptomgivende stensygdom [2]. Formålet med denne artikel er at beskrive symptomer, fysiologiske smertemekanismer og behandling af smerter fra galdeblæren. Der lægges vægt på at forklare de basale mekanismer, som ligger bag den varierende og individuelle symptomatologi, og udviklingen af kroniske smerter hos nogle patienter. Denne forståelse vil kunne bidrage til en mere sikker diagnostik og forbedre behandlingen af patienter med komplicerede galdestenslidelser.

Symptomer ved smerter fra galdeblæren

Man kender ikke med sikkerhed årsagen til biliære smerter. Det har været foreslået, at indkiling af sten i ductus cysticus eller infundibulum kan give trykstigning og smerter, ligesom stenirritation kan give anledning til øget sekretion og inflammation i galdeblæren. Iskæmi spiller næppe nogen rolle ved simpel kolecystolitiasis. Formentlig giver flere faktorer anledning til smerten, og ændret smertetærskel som følge af de patofysiologiske forhold formodes at være central i forståelsen af symptomerne [2]. Smerterne er typisk lokaliseret til epigastriet eller under højre kurvatur og vil ofte stråle langs højre kurvatur til ryggen eller til højre skulderregion [1, 2]. Smerterne optræder hyppigst om natten; de kan provokeres af et måltid og er ledsaget af kvalme/opkast. Smerterne er ikke kolikagtige, men begynder langsomt og er gradvist stigende i intensitet til et mere eller mindre konstant niveau over 30-60 minutter. De er herefter konstante i 1-6 timer og aftager langsomt [3]. Definitorisk anses smerter af en varighed på mindre end 30 minutter ikke for at kunne tilskrives ukomplicerede galdeblæresten. En varighed på mere end seks timer kan tyde på, at der er tilstødt komplikation til galdestenssygdommen, som f.eks. akut kolecystitis. Smertekarakteristikken er meget individuel, og det er en udbredt klinisk og eksperimentel erfaring, at smerten ofte er atypisk mht. lokalisation, udbredelse og intensitet [4, 5]. Smerterne kan også ændre sig over tid. Derfor kan galdestenssmerter f.eks. ikke klassificeres som atypiske, hvis de lokaliseres til nedre abdomen, og smerterne kan også ligne dem, man ser ved andre organiske og funktionelle mave-tarm-sygdomme [2, 6]. Det er særlig vigtigt at forsøge at skelne smerteanamnesen fra den, man ser ved uspecifik dyspepsi, reflukssygdom og intolerance over for fed mad. Det er karakteristisk, at galdestenssmerter ikke lindres ved defækation - dette i modsætning til colon irritabile, hvor der ingen effekt er af kolecystektomi [6, 7]! Kendskab til viscerale smerters patofysiologi vil kunne fremme forståelsen og dermed diagnostik og behandling af patienter med såvel typiske som atypiske biliære smerter, hvilket gennemgås i nedenstående.

Det viscerale nervesystem

Der er en udbredt tilbøjelighed til at opfatte patienternes smerter som dem, man selv kender fra dagligdagen, men visceral og somatisk (hud, led, muskler mv.) smerte adskiller sig fra hinanden på mange måder. F.eks. vil aktivering af nervesystemet på en måde, der giver smerte i huden (som f.eks. at tage biopsier) ikke altid give smerte i viscerale strukturer. Visceral smerte er diffus og dårligt lokaliseret, ofte med meddelt smerte til somatiske strukturer samt til andre viscera, og den viscerale smertes karakteristik er delvist uafhængig af, hvilke stimuli (mekaniske, kemiske osv.) der gives. Endelig er visceral smerte oftere ledsaget af emotionelle, autonome og motoriske reaktioner. Forklaringen findes i forskellen på det somatiske og viscerale nervesystem. De nerver, der medierer viscerale smerter, er uspecifikke over for stimuluskarakter. Nervefibrene er beliggende i tæt relation til det enteriske nervesystem og løber sammen med de sympatiske nerver. Denne komplekse anatomi muliggør forbindelse mellem de forskellige nervesystemer via lokale aksonkollateraler og udgør under normale omstændigheder basis for regulative mekanismer og autonom kontrol [8]. Således kan de udtalte autonome reflekser (kvalme, opkast, blodtryks- og pulsændringer, svedtendens og piloerektion) samt øget muskeltonus i forbindelse med galdesmerter forklares ved den tætte kontakt mellem viscerale afferenter, det enteriske og det autonome nervesystem [5].

På trods af de viscerale organers store overflade i thorax og abdomen udgør viscerale afferente nerver kun 2-15% af den totale indkomne, nervøse aktivitet til centralnervesystemet (CNS). Trods det sparsomme in-flow har de viscerale nerver direkte eller indirekte forbindelse til de fleste spinale neuroner, idet 55-85% af disse responderer på viscerale stimuli (Figur 1 ). Smerter fra f.eks. galdeblæren kan derfor aktivere andenordens neuronerne i medulla spinalis meget diffust og på flere segmentære niveauer. Dette er en medvirkende årsag til, at den subjektive bedømmelse af smerter fra galdeblæren ofte er vanskelig, og den er svært lokaliserbar. I medulla spinalis konvergerer de viscerale afferenter med neuroner, som også modtager information dels fra somatiske, dels fra andre viscerale områder. Formentlig er der ikke kun tale om rent fysisk konvergens, men f.eks. på spinalt niveau en hyperexcitabilitet af neuroner i et område af baghornet udløst af aktivering af viscerale afferenter [9]. Ved biliære smerter opfattes dette efterfølgende som smerte i de strukturer (oftest abdomen, ryg eller skulder), som innerveres af de somatiske neuroner, der projicerer til samme område af medulla spinalis.

Også for det supraspinale forløb er der evidens for, at det viscerale system på mange måder adskiller sig fra det somatiske. Der er i visse områder af hjernen en »viscerotopisk« organisation og interaktion med sensorisk information fra somatiske områder. Smerteprocesseringen på supraspinalt niveau er temmelig kompliceret og foregår parallelt på flere niveauer. Tidligere oplevelser med somatisk smerte influerer også på perceptionen, således at hjernen ofte vil relatere aktivitet i galdeblæren som hidrørende fra det somatiske område, der normalt er kendt, når følestimuli registreres. Pga. central konvergens mellem afferente nerver fra galdeblæren og andre viscerale organer, som f.eks. tarmen, kan galdesmerter få konsekvens for perceptionen af sensoriske stimuli andre steder i mave-tarm-kanalen. Således kan normal passage af luft og fæces i tarmen blive smertefuld og bidrage til den komplekse og varierende symptomatologi [5].

Til forskel fra de »ægte« viscerale afferenter løber nerverne fra peritoneum samme n med somatiske afferenter og har samme karakteristik som disse. Dette forklarer, hvorfor smerter udløst fra peritoneum ved kompliceret sygdom i galdeblæren er mere veldefinerede og typisk er lokaliseret over det afficerede organ. Således kan en ændring i smertelokalisationen tyde på, at der er opstået komplikationer, som f.eks. kolecystitis.

Neuroplastiske ændringer og kronisk smerte

Langvarige og intense smerteanfald kan medføre neuroplastiske ændringer i centralnervesystemet. Dette kan resultere i ændring af de kliniske manifestationer af smerten over tid og i responset på medicinsk/kirurgisk behandling [6]. Under pågående stimulation (f.eks. stenanfald og inflammation) kan der således ske en perifer sensibilisering, hvorved receptorer med lav tærskelværdi kan aktiveres og bidrage mere til den smertefulde oplevelse [8]. Endelig er der påvist silent nociceptors , som normalt ikke er aktive, men som kan aktiveres under let inflammation. Vigtigere er det, at gentagne viscerale smertestimuli typisk fører til langvarig hyperexcitabilitet af neuroner i centralnervesystemet. Herefter kan disse neuroner exciteres af ganske lette stimuli af galdeblæren og af stimuli i det meddelte somatiske smerteområde. Således er der i forsøg med mennesker påvist kutan hyperalgesi i det meddelte smerteområde ved inflammation og recidiverende stenanfald i galdeblæren (Figur 2 ). Det er påvist, at induceret hyperexcitabilitet og neuroplastiske ændringer kan persistere, efter at den oprindelige viscerale stimulus er ophørt [10]. Således ses specielt muskulær hyperalgesi i det meddelte smerteområde flere år efter, at patienten er blevet rask [10]. Man har også kunnet påvise trofiske forandringer i vævet i området med meddelt smerte med bl.a. nedsat tykkelse af det subkutane væv. I det meddelte hudområde kan følsomheden for nogle stimuli øges, hvorimod følsomheden for andre typer stimuli nedsættes. Det samme gælder for arealet af det meddelte smerteområde [9].

På spinalt niveau er der mulighed for descenderende inhibitorisk (og excitatorisk) kontrol fra højerebeliggende hjernecentre, og modulering af den indkomne viscerale information er veldokumenteret i dyreforsøg [8]. Balancen mellem de excitatoriske og inhibitoriske systemer er meget individuel. Samspillet mellem overvejende inhibitoriske, men også facilitatoriske descenderende kontrolmekanismer kan således modulere visceral smerte med ledsagende, varierende kliniske manifestationer.

De komplicerede lokale og centrale neuroplastiske forandringer kan forklare, at nogle patienter har allodyni (smerter ved stimuli, der normalt ikke burde være smertefulde), som f.eks. let trykstigning i galdeblæren. Disse mekanismer kan spille en rolle ved kroniske viscerale smertetilstande og kan muligvis forklare den smerte, man ser ved postkolecystektomisyndromet.

Behandling af galdestenssmerter

Klassiske anfald af galdestenssmerter er akut indsættende, og vanlig peroral behandling vil derfor ofte være insufficient. Patienterne kan udstyres med rektalt paracetamol/nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID), eller sublingval NSAID, som har relativ hurtig virkning. Ved kraftigere smerter er lægebesøg med parenteral medicinsk behandling indiceret. Man bør i første omgang vælge NSAID-behandling, men ofte har patienten fået dette i forvejen, og næste behandlingsvalg er opioider. Morfin kan teoretisk forværre smerterne ved at øge tonus og spasmerne i den glatte muskulatur i bl.a. sphincter Oddi [2]. I praksis er det dog ikke noget større problem, og spasmerne kan eventuelt behandles med glycerylnitrat eller glucagon, som dog har kort virkningsvarighed. Alternativt kan man vælge at give opioidderivater, såsom buprenorphin, en partiel morfinagonist/antagonist, som ikke påvirker trykket i sphincter Oddi [2].

Asbjørn Mohr Drewes , Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling, Aalborg Sygehus, DK-9100 Ålborg. E-mail drewes@smi.auc.dk

Antaget: 29. marts 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet