Hvad er intensiv medicinsk terapi?

Intensiv medicinsk terapi kan i dag overordnet defineres som observation, diagnostik, behandling og pleje af patienter med truende eller manifest, potentielt reversibelt svigt af et eller flere organsystemer af en sådan sværhedsgrad, at behandlingen ikke kan gennemføres på en almindelig sengeafdeling [1].

Intensiv medicinsk terapi er karakteriseret ved diagnostik, behandling og pleje af komplekse, ofte livstruende, tilstande, hvor der hyppigt er behov for at understøtte flere samtidigt svigtende organfunktioner, herunder især respiration og kredsløb. Intensiv medicinsk terapi forudsætter således en høj grad af bemanding med specialuddannet læge- og sygeplejepersonale [1].

Apparatur

Intensiv medicinsk terapi har i høj grad akut præg. I diagnostik og behandling gøres brug af både invasivt og noninvasivt monitoreringsudstyr, en række biokemiske og mikrobiologiske laboratorieundersøgelser og diverse billeddiagnostiske modaliteter. Indsatsen foretages oftest i samarbejde mellem en række forskellige specialer, hvor koordinering og overordnet ansvar påhviler intensivisten. Monitorering omfatter en række ventilatoriske og hæmodynamiske parametre.

Intensiv medicinsk terapi kræver specialapparatur i form af avanceret monitoreringudstyr, infusionspumper til kontinuerlig indgift af diverse medikamina, respiratorer og dialysemaskiner til kontinuerligt brug.

Personale

Personalet på en intensivafdeling er specialuddannet. Det tilstræbes, at sygeplejerskerne gennemgår en toårig specialuddannelse i intensiv medicinsk terapi, omfattende såvel en teoretisk som en praktisk del. Lægerne er som hovedregel specialister i anæstesiologi, idet videreuddannelsen inden for dette speciale som det eneste omfatter formaliseret undervisning i intensiv medicinsk terapi. Læger i andre specialer kan imidlertid også arbejde med intensiv medicinsk terapi, om end dette kræver en individualiseret, målrettet træning i de nødvendige grundlæggende teoretiske og kliniske færdigheder, herunder ikke mindst luftvejshåndtering.

I internationale retningslinjer for bemanding foreslås det, at sygeplejerske-patient-ratio er 1:0,5-2 [2]. Variationen i sygeplejerske-patient-ratioen er begrundet i kompleksiteten af patientens behandling, hvor 0,5 sygeplersker pr. patient gælder for spontant ventilerende uintuberede patienter, der har brug for simpel overvågning, en sygeplejerske pr. patient gælder for mekanisk ventilerede patienter, og to sygeplejersker pr. patient gælder for ustabile patienter, der har brug for kompleks monitorering og behandling. Læge-patient-ratioen afhænger af kompleksiteten af patienternes tilstand og beredskabets størrelse [2], i dagtid er ratioen ofte 1:2-3 på højtspecialiserede afdelinger.

Behandlingspladser

Intensiv medicinsk terapi forudsætter rådighed over intensive behandlingspladser med den nødvendige tekniske og personalemæssige tilstedeværelse. Intermediære behandlingspladser (step down units) anvendes oftest til patienter, der ikke længere har behov for en intensiv behandlingsplads. På disse intermediære behandlingspladser tilbyder man observation og behandling på et højere niveau end på et almindeligt sengeafsnit. Størstedelen af de intensive og intermediære behandlingspladser vil være belagt med patienter med akut opståede kritiske tilstande. En del planlagte store komplekse operationer kan imidlertid medføre et planlagt behov for en intensiv eller intermediær behandlingsplads, hvor der er flere resurser/kompetencer end på et perioperativt observationsafsnit - dette kan dreje sig om f.eks. visse hjertekirurgiske operationer og visse større indgreb på patienter med kroniske sygdomme. Af hensyn til patienter med akut opståede kritiske tilstande er der behov for et beredskab af hurtigt tilgængelige behandlingspladser.

Intensiv medicinsk terapi foregår normalt samlet på en afdeling eller et afsnit af hensyn til fagligt niveau og udvikling og af hensyn til hensigtsmæssig udnyttelse af udstyr og personaleresurser.

Multidisciplinær afdeling

I internationalt regi defineres en multidisciplinær intensivafdeling ud fra en teammodel med en intensivuddannet lægelig chef, en intensivuddannet sygeplejechef, en gruppe af intensivuddannede speciallæger, læger under uddannelse, specialuddannede sygeplejersker og andet plejepersonale samt specielt dedikerede farmaceuter [3]. Den danske model for en intensivafdeling har altid været en teambaseret tilgang til diagnostik, behandling og pleje af den kritisk syge patient med et tæt samarbejde mellem de involverede faggrupper og med entydig faguddannet lægelig og sygeplejefaglig ledelse Denne teamstruktur med flere faggrupper har vist en forbedring af kvaliteten og effektiviteten af intensiv medicinsk terapi samtidig med en reduktion af mortaliteten og omkostningsniveauet [4-6].

I Danmark har vi hidtil defineret en multidisciplinær intensivafdeling som en enhed, hvor man fra flere grundspecialer kan modtage patienter med enhver form for organsvigt [3]. Denne ikke særligt hensigtsmæssige divergens mellem definitionerne kunne undgås, såfremt vi her i landet ændrede betegnelsen for vore intensivafdelinger til multispecialiserede afdelinger, i tråd med at man på disse modtager patienter fra flere grundspecialer.

Sundhedsstyrelsen har opstillet en række anbefalinger for intensiv medicinsk terapi [7]:

• Alle sygehuse med intensivfunktion skal have tilstedeværelse af en speciallæge i anæstesiologi.

• Specielle procedurer bør samles et sted i amtet på et større specialiseret sygehus på hovedsygehusniveau. Det drejer sig om intensivfunktion for patienter med svært lungesvigt, intensiv terapi af børn i samarbejde med amtets børneafdeling og patienter med multiorgansvigt.

• Sjældne, komplekse og særlig resursekrævende intensivmedicinske opgaver samles på en eller flere højtspecialiserede intensivenheder i landet i samarbejde med andre højt specialiserede funktioner, f.eks. hjerte- og lungekirurgi, transplantation, brandsår, leversygdomme, visse infektionssygdomme og intensivmedicinsk behandling af børn under to år.

Der må i løbet af de kommende år forventes en revision af disse opgaver.

Klassifikation af intensivafdelinger

En klassifikation af intensivafdelinger opererer med tre niveauer, baseret på forskelle i behandlings- og plejemæssig kompetence [1]. I denne klassifikation indgår ikke blot den enkelte intensivafdelings samlede personalenormering og personalets uddannelsesmæssige baggrund, men også patientklientellets sammensætning, som langt hen ad vejen vil være bestemt af samarbejdende, f.eks. kirurgiske afdelingers kompetenceforhold.

Ratio mellem antal læger henholdsvis sygeplejersker og patienter vil kunne variere, men bør generelt være højere, jo højere niveau en given intensivafdeling er indplaceret på. På intensivafsnit/intensivafdelinger på h øjeste niveau (niveau 3) kan man varetage særlig avancerede og sjældent forekommende procedurer, og man kan behandle patienter med alle typer organsvigt. Det er et krav, at der døgnet rundt er adgang til at inddrage en række specialister fra såvel det medicinske (f.eks. kardiologi og nefrologi) som det kirurgiske (f.eks. gastroenterologi) område i diagnostik og behandling, samtidig med at der skal være mulighed for at foretage avanceret billeddiagnostisk og et passende udvalg af laboratorieanalyser. Her findes også en høj læge-patient-ratio (ofte 1:2-3) og sygeplejersker-patient-ratio (oftest 1:1).

På intensivafsnit/intensivafdelinger på mellemste niveau (niveau 2) behandler man patienter med de typer organsvigt, som ikke kræver overflytning til niveau 3-afsnit/afdeling. Også her skal der døgnet rundt i fornødent omfang være adgang til at inddrage andre specialer og mulighed for at foretage avanceret billeddiagnostik og laboratorieanalyser. Læge- og sygeplejerskebemandingen er høj, om end ikke nødvendigvis så høj som på niveau 3.

På intensivafsnit/intensivafdelinger på laveste niveau (niveau 1) behandler man patienter med moderat organpåvirkning, der ikke nødvendiggør overflytning til højere niveau.

På niveauerne 3 og 2 bør det tilstræbes, at alle sygeplejersker enten har eller er i færd med at gennemføre specialuddannelsen i intensiv sygepleje. På niveau 1 bør det tilstræbes, at mindst en sygeplejerske i hver vagt har specialuddannelsen. På alle tre niveauer skal der være en speciallæge i anæstesiologi i tilstedeværelsesvagt.

Visitation

Sundhedsstyrelsen [1] finder, at der er behov for visitationsretningslinjer til intensiv medicinsk terapi for at sikre:

• en ensartet visitation på tværs af personale og henvisende afdelinger, byggende på et fælles grundlag idet

• manglende retningslinjer medfører suboptimal udnyttelse af kapaciteten i intensiv medicinsk terapi og medvirker til dårlig faglig kvalitet.

De overordnede kriterier for visitation til intensiv medicinsk terapi bygger på, at patienter med truende eller manifest potentielt reversible svigt af et eller flere organsystemer af en sådan sværhedsgrad, at observation og behandling ikke kan gennemføres på en almindelig sengeafdeling, tilbydes intensiv medicinsk terapi. Hvis der i denne visitationsproces er tvivl og uklarhed, bør patienten under hensyntagen til vedkommendes tarv indlægges på en intensivafdeling. Det endelige beslutningsansvar i denne proces påhviler dog intensivisten. Der skal endvidere være lokale retningslinjer for akutte tilfælde, hvis kapaciteten på intensivafdelingen er overskredet. Kommunikationen mellem den henvisende afdeling og intensivafdelingen foregår på specialistniveau, både ved indlæggelse og ved udskrivelse. Under opholdet på intensivafdelingen foregår der en kontinuerlig vurdering af behovet for intensiv medicinsk terapi. Når behovet ikke længere er til stede, udskrives patienten til henvisende eller anden relevant, stationær afdeling.

Ved overflytning af intensivpatienter bør der under transporten tilstræbes en overvågning og behandling, der i videst muligt omfang svarer til niveauet under behandling på en stationær intensivafdeling. Dette opnås ved ledsagelse af fagpersonale på et passede niveau, generelt en speciallæge i anæstesiologi.

Kurt Espersen, Intensiv Terapi Klinik 4131, Abdominalcentret, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: kurt.espersen@rh.hosp.dk

Antaget: 9. oktober 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet