Hvem kommunikerer almen praksis med?

Introduktion: I forbindelse med Strukturkommissionens overvejelse om en kommunalreform blev det blandt andet foreslået at adskille administrationen af almen praksis fra det øvrige sundhedsvæsen ved en placering i kommunalt regi. Formålet med denne undersøgelse var at beskrive den aktuelle tilknytning til henholdsvis sygehusvæsenet og den kommunale sektor, som den kom til udtryk gennem kommunikationen til og fra almen praksis.

Materiale og metode: Data blev indsamlet ved selvregistrering i almen praksis i fem amter (7.565 kontakter hos 295 læger) og ved dataudtræk vedrørende Fyns Amt fra det danske sundhedsdatanet MedCom og Sygesikringsregistret.

Resultater: Mere end 90% (95% konfidensinterval (CI): 90,5-91,7) af kontakterne vedrørte det øvrige sundhedsvæsen, og mindre end 10% (95% CI: 8,3-9,5) vedrørte kommunerne. Lægefaglig viden blev af lægerne vurderet som vigtig både i kontakten til sundhedsvæsenet og kommunerne, men vigtigst i kontakten til sundhedsvæsenet.

Konklusion: Undersøgelsen viste, at kommunikationen primært involverede det øvrige sundhedsvæsen. Med henblik på gatekeeper- funktionen for almen praksis og det stigende fokus på sammenhængende behandlingsforløb for den enkelte patient, vil der formentlig i fremtiden blive stillet stadigt større krav til integration mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen. Der er dog samtidig behov for en styrkelse af samarbejdet med det kommunale niveau.

I 1973 blev Sygekasserne nedlagt, og Sygesikringen blev oprettet i amtsligt regi. Sygesikringen fik ansvaret for administrationen af almen praksis, hvis tilknytning til amterne siden har været uændret. Sundhedsvæsenets udvikling siden 1973 blev i 2003 analyseret af Indenrigs- og Sundhedsministerens Rådgivende Udvalg for Sundhedsvæsenet, som foreslog en regionsmodel med 6-8 »storamter« [1].

I forbindelse med Strukturkommissionens overvejelser om en kommunalreform blev den administrative indplacering af almen praksis diskuteret. I debatten blev det blandt andet foreslået at adskille administrationen af almen praksis fra det øvrige sundhedsvæsen ved at placere almen praksis i kommunalt regi [2]. Almen praksis arbejder sammen med såvel det øvrige sundhedsvæsen som kommunerne, men hvilket omfang og hvilken karakter dette samarbejde har, er i dag kun sparsomt belyst. Viden herom er en nødvendig forudsætning for en informeret debat om det fremtidige tilhørsforhold for almen praksis.

Formålet med nærværende undersøgelse var at beskrive kontaktmønstret i almen praksis i relation til henholdsvis det øvrige sygehusvæsen og den kommunale sektor, som den kom til udtryk gennem kommunikationen til og fra almen praksis. Endvidere ønskedes en vurdering af emnet for denne kommunikation.

Materiale og metoder

Data vedrørende almen praksis' kontakter til og fra det øvrige sundhedsvæsen samt kommunale instanser blev indsamlet via: 1) en selvregistreringsundersøgelse i almen praksis i fem amter, 2) det danske sundhedsdatanet MedCom og 3) Sygesikringsregistret, Fyns Amt.

Selvregistreringsundersøgelse

Registreringen blev foretaget som en konsekutiv registrering af visse af almen praksis' kontakter med det øvrige sundhedsvæsen og med kommunale instanser i dagtiden i en arbejdsuge; 15.-19. september 2003. Alle praktiserende læger i Københavns, Roskilde, Ringkjøbing, Nordjyllands og Fyns Amter blev inviteret til at deltage i registreringen, og 295 læger (21,5%) registrerede i perioden i alt 7.565 kontakter omfattende: 1) lægens henvendelser til det øvrige sundhedsvæsen vedrørende sygehusindlæggelser, ambulatorium, røntgen og fysioterapi, 2) brevkontakter og telefoniske forespørgsler fra det øvrige sundhedsvæsen, men ikke epikriser, laboratorie- og røntgensvar og tilbagemeldinger fra speciallæger og 3) alle kontakter mellem læge og kommune bortset fra receptfornyelser og kontakter med praksispersonalet, hvor lægen ikke var involveret.

Registreringen foregik efter hver kontakt ved simpel afkrydsning på et Audit Projekt Odense-skema (APO-skema) [3]. I alt syv dimensioner blev belyst (Figur 1 ).

Det danske sundhedsdatanet MedCom

For de 76 læger (23% af de inviterede) på Fyn, der deltog i selvregistreringen, blev data vedrørende udvalgte elektroniske kontakter til praksis i samme uge indhentet fra MedCom. I de i alt 6.849 kontakter i perioden indgik: epikriser, ambulante notater, røntgensvar, laboratoriesvar (klinisk kemi, mikrobiologi), bookingsvar, cervixcytologiske undersøgelser mv. To af de fynske praksis (tre læger), der deltog i selvregistreringen, var ikke tilmeldt MedCom.

Sygesikringsregistret

Oplysninger om antal læger i praksis og antal tilmeldte patienter blev indhentet fra Sygesikringsregistret, Fyns Amt.

Analyse

Data fra selvregistreringen i de fem amter blev anvendt til analyse af kontakternes emne. I analyserne af det relative forhold mellem antal kontakter med henholdsvis det øvrige sundhedsvæsen og kommunale instanser indgik udelukkende data vedrørende læger i Fyns Amt. Data fra MedCom forelå på praksisniveau, og analyserne omfattede kun praksis, der havde foretaget selvregistrering og modtog data fra MedCom. I nogle praksis deltog ikke alle læger, og antallet af kontakter fra MedCom til disse blev justeret svarende til andelen af deltagende læger.

Resultater

I løbet af registreringsperioden på fem arbejdsdage havde de 76 fynske læger 6.849 elektroniske kontakter fra sundhedsvæsenet, og i auditundersøgelsen registreredes 1.203 kontakter med sundhedsvæsenet. I auditundersøgelsen registreredes endvidere 797 kontakter til eller fra kommunen. I alt var der tale om 8.849 kontakter, svarende til 23 kontakter pr. læge pr. dag.

Af Tabel 1 fremgår det, at kontakter til det øvrige sundhedsvæsen vedrørte sygdom og medicinproblemer i 96,1% (95% konfidensinterval (CI) : 95,6-96,7) af tilfældene, mens kontakter til kommunale instanser vedrørte andre forhold i 43,2% (95% CI: 41,3-45,1) af tilfældene. Lægefaglig viden blev vurderet som vigtig eller meget vigtig i forbindelse med 86,9% (95% CI: 85,9-87,8) af kontakterne med det øvrige sundhedsvæsen sammenlignet med 78,6% (95% CI: 77,0-80,1) i forbindelse med kontakter med kommunale instanser.

Figur 2 viser fordelingen af kontakter med kommunale instanser henholdsvis det øvrige sundhedsvæsen: I alt 91,1% (95% CI: 90,5-91,7) af kontakterne vedrørte det øvrige sundhedsvæsen, og 8,9% (95% CI: 8,3-9,5) vedrørte kommunale instanser.

Diskussion

Undersøgelsen viste, at kommunikationen til og fra almen praksis var omfattende, og at kommunikationen til daglig i langt højere grad var med det øvrige sundhedsvæsen end med kommunale instanser. Lægefaglig ekspertise blev af lægerne vurderet som vigtig i hovedparten af kontakterne med begge instanser, dog hyppigst for kommunikationen med det øvrige sundhedsvæsen.

Validiteten af resultaterne afhang først og fremmest af, om alle kontakter til de forskellige parter havde samme sandsynlighed for at blive registreret. For at minimere lægernes arbejde ved dataindsamlingen blev oplysninger om kommunikation med det øvrige sundhedsvæsen baseret på både selvregistrering og data fra den elektroniske kommunikation. Der manglede imidlertid registrering af alle kontakter med f.eks. apoteker, kiropraktorer og alternative behandlere samt de fleste tilbagemeldinger fra praktiserende speciallæger. Derimod blev ingen kontakter til det primærkommunale niveau systematisk udeladt, idet lægernes selvregistrering omfattede alle kontakter med det primære kommunale niveau. Man kunne forestille sig, at lægernes selvregistreringer var behæftet med en række forglemmelser, mens den automatiserede registrering af elektronisk kommunikation var mere komplet. Sammenligning af data for de kontakter, der var registreret med begge metoder, viste imidlertid uoverensstemmelser på mindre end 10%. Sammenfattende kan det derfor antages, at undersøgelsen overordnet set var retvisende med hensyn til fordelingen af kontakter til sundhedsvæsen og primærkommuner, men i et vist omfang blev antallet af kontakter mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen undervurderet.

Undersøgelsens repræsentativitet afhang af repræsentativiteten af de fem involverede amter (Københavns, Roskilde, Ringkjøbing, Nordjyllands og Fyns Amter), men primært af om de elektroniske data for Fyn var repræsentative for Danmark. Selvregistreringerne viste ikke store forskelle mellem de fem amter, som var udvalgt med henblik på repræsentativitet. Elektronisk kommunikation er i dag udbredt i alle amter [4], og Fyns Amt afviger demografisk ikke afgørende fra landsgennemsnittet. Det vurderes derfor, at undersøgelsens resultat i vidt omfang vil kunne generaliseres til landsplan.

Litteratursøgninger viste et stort antal studier, som har vurderet kvaliteten af henvisninger og udskrivningsbreve inden for sundhedsvæsnet, men vi fandt ikke andre studier, som har søgt at kvantificere den relative hyppighed af kommunikation mellem almen praksis og henholdsvis primærkommuner og det øvrige sundhedsvæsen.

De praktiserende læger definerede i 1974 deres egen rolle på følgende måde: The general practitioner is a licensed medical graduate who gives personal, primary and continuing care to individuals, families and a practice population irrespective of age, sex and illness. It is the synthesis of these functions which is unique [5]. Inden for de seneste år er den praktiserende læges rolle redefineret, senest i 2002 af de praktiserende lægers verdensorganisation WONCA [6]. Den nye definition lægger fortsat vægt på individorientering, på at almen praksis håndterer ethvert helbredsproblem, og på at tilgangen er flerdimensional, men det pointeres, at den praktiserende læge er første kontaktperson for patienten i forhold til sundhedsvæsenet, ligesom lægens rolle som forvalter og koordinator af sundhedsvæsenets resurser præciseres.

Den praktiserende læge opfatter således først og fremmest sig selv som en integreret del af sundhedsvæsenet med en koordinerende rolle. I denne undersøgelse blev det bekræftet, at det er denne rolle, der dominerede. Sundhedspolitisk og administrativt er tendensen gennem de senere år også gået mod en sammenbinding af almen praksis og sygehusene. Således har hovedparten af landets amter i dag etableret fælles politiske sundhedsudvalg for sygesikrings- og sygehusområdet, ligesom forvaltningen inden for disse områder er blevet samlet. På det faglige plan begyndte man i 1991 i Fyns Amt at arbejde med praksiskonsulenter, hvor en praktiserende læge danner bindeled til hospitalsafdelingerne med henblik på at forbedre koordination og samarbejde mellem almen praksis og sygehusene [7]. I dag har denne konstruktion bredt sig til hele landet med mere end 300 praksiskonsulenter [8]. Med stigende fokus på samlede behandlingsforløb for den enkelte patient vil der stilles stadigt større krav om, at sundhedsvæsenet fungerer som en helhed på tværs af organisatoriske forhold, og vi kan derfor forvente, at samarbejdet og integrationen mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen vil styrkes yderligere i fremtiden.

Kontakten til kommunen var mindre omfattende og repræsenterede dels udførelse af ydelser for kommunens sygedagpengekontor, som f.eks. attestudstedelse, men hyppigst kommunikation med ældre-/hjemmeplejen, om behandling af patienter. Også i kontakten med kommunens ansatte var lægerne således i overensstemmelse med deres egen opfattelse af deres rolle, der kunne karakteriseres som individorienteret. Kommunens ansatte optræder på vegne af den enkelte borger, når den syge selv eller dennes pårørende ikke kan varetage kontakten til lægen. Men den praktiserende læge har ingen formel tilknytning til den kommunale myndighed i denne forbindelse, og for langt de fleste borgere – uanset alder – foregår håndteringen af helbredsmæssige problemer mellem den enkelte og den praktiserende læge. I hovedparten af kontakterne med kommunen vurderede lægerne, at deres lægefaglige viden var vigtig. Selv om almen praksis' kontakter helt overvejende var rettet mod sundhedsvæsenet, er der ingen tvivl om, at der også er brug for et tæt samarbejde mellem praksissektoren og det kommunale niveau.

Summary

General practitioners' contacts with the municipalities and the secondary health care system

Ugeskr Læger 2005;167:2519-2522

Introduction: In connection with a government think tank's planned municipality reform, proposals have been made to separate the administration of the health care services so that general practice would be administered by the municipalities. The aim of this study was to elucidate general practitioners' contacts with the secondary health care sector and the municipalities.

Materials and methods: For one week in September 2003, 295 general practitioners from five Danish counties registered all their contacts with the municipalities and the secondary health care system (7,565 contacts). The self-registration was done on a simple Audit Project Odense (APO) chart and supplemented with electronic communication data from MedCom for one county (Funen) and from the National Health Insurance.

Results: More than 90% (95% CI: 90.5-91.7) of the contacts concerned the secondary health care system and less than 10% (95% CI: 8.3-9.5) the municipalities. The general practitioners considered medical expertise to be important in their contacts with both the secondary health care system and the municipalities, but more important in contacts with the former.

Discussion: The study showed that the contacts involved primarily the secondary health care system. In relation to the gatekeeper function and the increasing focus on continuous episodes of care for individual patients, there may be still increasing demands for synergy between general practitioners and the secondary health care system. The collaboration on the municipality level will, however, also need to be strengthened.

Flemming Bro, Forskningsenheden for Almen Medicin, Syddansk Universitet, DK-5000 Odense C. E-mail: fbro@health.sdu.dk

Antaget: 21. oktober 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet