Hvor mange personer er i peroral antikoagulansbehandling i Danmark?

Introduktion: Formålet med studiet var at vurdere udviklingen i anvendelse af peroral antikoagulansbehandling
(AK-behandling) i Danmark i perioden 1997-1999.

Materiale og metoder: I studiet indgik der personer, der var registreret i Lægemiddelstatistikregisteret med mindst én recept på en vitamin K-antagonist, og personer i Århus Amtssygehus' optageområde, der var registreret i laboratoriedatabasen (LABKA) med mindst tre International normaliseret ratio-analyser (INR), mindre end fire måneder mellem hver analyse og mindst en INR > 1,9.

Resultater: Prævalensen af AK-behandling (metode 1) steg fra 663 patienter pr. 100.000 indbyggere i 1997 til 784 patienter pr. 100.000 indbyggere i 1999. På amtsplan steg anvendelsen signifikant fra 1997 til 1998 med et gennemsnit på 73,1 patient pr. 100.000 indbyggere (95% CI: 61,3-84,8) og fra 1998 til 1999 med et gennemsnit på 52,8 patienter pr. 100.000 indbyggere (95% CI: 44,3-61,2). Forbruget af AK-behandling var højest i Københavns Amt og lavest i Ringkøbing Amt. Differensen mellem disse to amter i 1997 var 0,0024 (p < 0,0001; 95% CI: 0,0017-0,0031). Prævalensen i Århus Amtssygehus' optageområde, (metode 2), steg fra 518 patienter pr. 100.000 indbyggere i 1997 til 630 patienter
pr. 100.000 indbyggere i 1999. Der var ingen statistisk forskel i de prævalensrater, der blev fundet ved hjælp af de
to metoder.

Diskussion: Undersøgelsen viser: 1) en signifikant stigning i prævalensen gennem hele undersøgelsesperioden, og 2) en betydelig variation mellem amterne. Et præcist estimat af prævalensrater findes ved valg af metode A. Et mere detaljeret billede af behandlingen belyses ved metode B. Det anbefales, at der gennemføres undersøgelser, som kan belyse kausale årsager til den fundne regionale variation.

Anvendelse af vitamin K-antagonister (AK-behandling), er mere end fordoblet igennem de seneste ti år (1). Stigningen er blandt andet betinget af en øget opmærksomhed på behandlingen, men skyldes også indførelse af nye indikationer for længerevarende AK-behandling, specielt kronisk atrieflimren (2). Stigningen har medført et øget behov for monitorering og dermed en stigning i de associerede ydelser: 1) klinisk biokemisk kontrol, 2) patientkonsultation og 3) dosisstyring af vitamin K-antagonister. Udenlandske erfaringer antyder et behov for udvidelse af den nuværende monitoreringskapacitet med mere end en faktor 5 (3).

Det præcise antal patienter i AK-behandling i Danmark kendes ikke, og egentlige epidemiologiske, videnskabelige opgørelser af udviklingen er sparsomme. Opgørelser kompliceres dels af det brede indikationsområde med forskellig behandlingslængde, dels af at den rutinemæssige kontrol varetages af hospitalsafdelinger, ambulatorier, almen praktiserende læger, praktiserende speciallæger og i et vist omfang også af patienten selv (4, 5).

Et estimat for udviklingen og en vurdering af det aktuelle patientantal er efterspurgt såvel fra behandlere som fra administratorer og planlæggere.

Formålet med dette arbejde var at sammenligne forskellige metoder til estimering af antallet af patienter i AK-behandling og at give et argumenteret estimat af det nuværende og fremtidige omfang af AK-behandling i Danmark.

Materiale og metoder

Denne undersøgelse er baseret på: 1) data fra Lægemiddelstyrelsen. Det er nu muligt at vurdere antallet af patienter i AK-behandling på personniveau. Dataene er tilgængelige på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside (6). Lægemiddelstatistikregisteret er en database, der indeholder data for det samlede salg af lægemidler i Danmark. Oplysningerne er indrapporteret fra landets apoteker, sygehusapoteker, Statens Serum Institut og Statens Veterinære Serumlaboratorium, som registrerer enhver ekspedition eller leverance af lægemidler i Danmark. Antallet af personer i behandling er opgjort for brugere af receptordineret medicin for perioden 1997-1999. Lægemiddelstyrelsen definerer en person i behandling med et lægemiddel som en person, der mindst én gang inden for et kalenderår har indløst recept på det pågældende præparat. 2) Data fra Århus Universitetshospital. Det er tidligere vist, at anvendelse af laboratorieanalysen INR registreret i en klinisk-biokemisk afdelings databasesystem (LABKA, Dansk Datalab A/S, København) er en valid metode til identifikation af patienter i AK-behandling (4). LABKA indeholder analyser, der er rekvireret fra hospitalsafdelinger, ambulatorier og praktiserende speciallæger. Antallet af personer i AK-behandling i Århus Amtssygehus' optageområde er opgjort for personer, der blev registreret i LABKA i perioden 1997-1999. En person i AK-behandling er defineret som en person, der er registreret med mindst tre INR-analyser med mindre end fire måneder mellem hver analyse og med mindst én INR > 1,9 (7).

Bestemmelse af prævalensen baseret på solgt medicin
på personniveau (metode 1)

Data i Lægemiddelstatistikregisteret er opgjort årsvis for amter og er opgivet som det totale antal personer i behandling. Lægemidlerne er grupperet efter Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC-systemet). Data er udtrukket for vitamin K-antagonister (ATC-niveau 4). Det er ikke muligt at summere data for phenprocoumon og warfarin (ATC-niveau 5), idet der er risiko for, at én person optræder i begge grupper samtidig, f.eks. ved præparatskift. Prævalensmål er beregnet vha. befolkningstal fra Danmarks Statistikbank (8), i ovennævnte periode.

Bestemmelse af prævalensen baseret på
klinisk-biokemiske laboratoriedatabaser (metode 2)

Alle rutinemæssige laboratorieundersøgelser, der analyseres på klinisk biokemiske afdelinger, inklusive bestemmelse af protrombintid (PT-ratio) standardiseret til INR, bliver registreret i LABKA. Registreringen omfatter 1) patientens CPR-nummer, 2) ordinerende læge eller afdelings ydernummer, 3) dato for analysens gennemførelse, 4) et unikt glasnummer og 5) resultatet af INR-analyser. Da INR-analysen næsten udelukkende anvendes til kontrol af AK-behandling (9), kan alle patiente r i AK-behandling identificeres. Ligeledes kan det identificeres, hvem (hospitalsafdelinger, ambulatorier og praktiserende læger) der rekvirerer INR-prøver. Hermed er det muligt at vurdere det reelle omfang af den rutinemæssige AK-behandling.

Patienter fra Århus Amtssygehus' optageområdet (kommunerne Århus, Hinnerup, Galten og Hørning) blev inkluderet.

Sammenligning af metoderne

Sammenligning af de to metoder er baseret på fundet i Århus Amt (metode 1) relateret til fundet i Århus Amtssygehus' optageområde (metode 2). Eventuelle forskelle er udtrykt som differens af prævalensrater.

Resultater
Bestemmelse af prævalens baseret på solgt medicin
på personniveau (metode 1)

Tabel 1 viser udviklingen i prævalensen af personer i AK-behandling fra 1997 til 1999 dels på landsplan, dels for 14 amter og Københavns og Frederiksberg Kommuner.

Det ses af tabellen, at antallet af patienter i AK-behandling på landsplan er steget fra 663 patienter pr. 100.000 indbyggere i 1997 til 784 patienter pr. 100.000 indbyggere i 1999, svarende til at der i 1997 var 34.971 patienter i AK-behandling, og at antallet i 1999 var steget til 41.658. Af Tabel 1 fremgår det også, at der er en væsentlig regional variation. Data er normalfordelt (1997: gennemsnit: 628, spredning: 68,9; 1998: gennemsnit: 701, spredning: 79,9; 1999: gennemsnit: 753,7, spredning; 82,4). Forbruget af AK-behandling var højest i Københavns Amt og lavest i Ringkøbing Amt. Differensen mellem prævalensen pr. 100.000 indbyggere i disse to amter i 1997 var 0,0024 (p < 0,0001; 95% CI: 0,0017-0,0031). Den regionale variation er illustreret i Fig. 1 for udvalgte amter.

Fra 1997 til 1998 steg prævalensen signifikant med et amtsligt gennemsnit på 73,1 patient pr. 100.000 indbyggere (95% CI: 61,3-84,8) og fra 1998 til 1999 med et gennemsnit på 52,8 patienter pr. 100.000 indbyggere (95% CI: 44,3-61,2).

Samlet er der sket en årligt stigning i alle amter på 10-15%. Denne tendens forventes at fortsætte (10), men ingen ved hvor længe.

Bestemmelse af prævalens baseret på
klinisk-biokemiske laboratoriedatabaser (metode 2)

Tabel 2 viser udviklingen i antallet af patienter i AK-behandling i Århus Amtssygehus' optageområde, identificeret vha. LABKA i perioden 1997-1999. Prævalensen er stigende fra 518 patienter pr. 100.000 indbyggere i 1997 til 630 patienter pr. 100.000 indbyggere i 1999. Beregninger af køn og alder er baseret på de registreredes CPR-numre.

Sammenligning af metoderne

Sammenligning af de valgte metoders resultat til vurdering af prævalensen af patienter i AK-behandling pr. 100.000 indbyggere, dels for Århus Amt (metode 1) og Århus Amtssygehus' optageområde (metode 2) er vist i Tabel 3 . Det ses af tabellen, at prævalensraterne ved metode 1 generelt ligger højere end prævalensraterne ved metode 2. Der er imidlertid ingen statistisk forskel mellem resultatet af de to metoder.

Diskussion

Undersøgelsens resultater viser, at prævalensen af patienter i AK-behandling i Danmark er stigende i hele den undersøgte periode på landsplan, på amtsplan og for et veldefineret geografisk område. I Danmark er det totale antal af patienter i AK-behandling steget fra 34.971 i 1997 til 41.658 i 1999. Endvidere har vi fundet, at der er stor regional variation med 30% flere patienter behandlet i Københavns Amt end i Ringkøbing Amt. Variationen kan ikke alene forklares ud fra forskelle i baggrundsbefolkningens køns- og alderssammensætning. Endelig har vi fundet, at to væsentligt forskellige metoder resulterer i tilnærmelsesvis identiske resultater.

Vi mener, at de anvendte metoder giver et mere præcist estimat over omfanget af AK-behandling, end tidligere metoder (1, 11).

Spørgeskemaundersøgelser, der både er resurse- og tidskrævende og desuden er behæftet med risiko for selektionsbias pga. lav svarprocent (i en nordisk survey var denne 30%), synes at være obsolet til dette formål. Tilsvarende er fastsættelse af omfanget af AK-behandling ud fra omfanget af solgte »defineret daglige dosis« (DDD) en metode, der rummer risiko for underestimering, dels fordi DDD kun er et teoretisk estimat, der forudsætter, at al medicinen indtages, at den ordinerede døgndosis stemmer overens med den definerede døgndosis, og at medicinen indtages hver dag året rundt, dels fordi der ikke tages højde for, at DDD er defineret relativt højt (11), eller at metoden ikke skelner mellem antallet af personer i behandling (en person i behandling i et år, eller fire personer i behandling hver et kvartal).

Ved anvendelse af data fra lægemiddelstatistikken på personniveau er det muligt at fastsætte patientantallet løbende eller tilbagevendende, således at udviklingen kan følges; data indsamles automatisk, og metoden er ikke videre resursekrævende. Imidlertid er det en svaghed, at data ikke henfører til personer, hvorfor det ikke er muligt at vurdere hverken behandlingslængde eller komplians for den enkelte patient. Tilsvarende er der begrænsning i metodens anvendelse til at belyse de kausale sammenhænge for den fundne regionale variation.

Ved anvendelse af laboratoriedatabaser er det muligt at estimere antallet af patienter i AK-behandling i et veldefineret geografisk område. Metoden er dog afhængig af komplet dataindsamling, og for undersøgelsesperioden var denne optimal. Imidlertid har indførelse af en aftale mellem P.L.O. og Amtsrådsforeningen vedrørende honorering af INR-måling i egen praksis (oktober 1999) medført ufuldstændighed af laboratoriedatabaser, eftersom INR-data analyseret på et nærpatient-testsystem (point of care [POC-udstyr]) ikke rutinemæssigt overføres hertil. Der er udtænkt forslag til løsning af problemet, men dette er endnu ikke gennemført (12).

Den signifikante stigning i anvendelse af vitamin K-antagonister er et markant fund og er i kontrast til internationale studier, hvor der rapporteres om stagnation i anvendelsen (13). Her tilskrives stagnationen diverse barrierer i ordination af vitamin K-antagonister, specielt til ældre. Vores undersøgelse afkræfter en tilsvarende trend, og der synes umiddelbart ikke grund til at forudsige en afmatning i Danmark foreløbig, idet den ældre del af befolkningen ventes at stige, tilsvarende internationale prognoser (14).

Hvis den påviste stigning fortsætter, kan der opstå kapacitetsproblemer i monitoreringen af AK-behandling, hvorfor organisatoriske løsningsforslag er ønskværdige.

Et andet markant fund i denne undersøgelse er den store regionale variation. En mulig forklaring på forskellen kunne være fortsat regional variation i implementering af videnskabelig evidens, således som det er påvist i et tidligere dansk studie (15). Implementering af ny viden kan afhænge af en regional deltagelse i videnskabelige undersøgelser. I den nordiske survey (11) fandtes en national variation, der delvist kunne forklares ud fra forskelle i indikationer. For eksempel har man i Norge (Oslo) gennemført store studier af AK-behandling på effekten af sekundær profylakse efter AMI (16). Således sås en højere prævalens af denne indikation i Norge, end i resten af Norden. På tilsvarende vis har man i København gennemført studier, hvori effekten af AK-behandling som tromboseprofylakse ved atrieflimren blev do kumenteret. Dette kunne tænkes at være en af forklaringerne på den højere prævalens i Københavnsområdet end i resten af landet. Internationalt er der ligeledes påvist variation i tromboseprofylaktisk AK-behandling ved atrieflimren (17).

På trods af at metode 1) giver et præcist estimat af en national prævalensrate og identificerer stor regional variation, kan metoden ikke anvendes til belysning af kausale sammenhænge. Såfremt man ønsker et mere detaljeret billede af behandlingen kan metode 2) belyse en række epidemiologiske parametre, foruden at behandlingskvaliteten kan bestemmes (7). Idet data i LABKA er personhenførbart, kan kobling af andre registerdata danne basis for undersøgelser, der belyser årsagen til den regionale variation. Imidlertid bør det sikres, at dataindsamlingen er fuldstændig (11). Det anbefales, at sådanne undersøgelser gennemføres.

Tomas Holm, MTV-enheden, Århus Universitetshospital, Olof Palmes Allé 17, DK-8200 Århus N.

Antaget den 20. februar 2003.

Århus Universitetshospital, MTV-enheden, og

H:S Rigshospitalet, Kardiologisk Laboratorium.