Hvordan prioriterer de alment praktiserende læger ydelserne i almen praksis?

Formål: Formålet med undersøgelsen var at belyse alment praktiserende lægers prioriteringer af ydelser i almen praksis.

Materiale og metoder: Undersøgelsen blev gennemført som en spørgeskemaundersøgelse. Der blev sendt spørgeskema til 919 læger fundet vha. et tilfældigt udtræk af Kommunedatas yderregister over alment praktiserende læger i 1999. Spørgeskemaet var udviklet i forbindelse med gennemførelsen af et EU BIOMED-projekt med henblik på at belyse patienters prioriteringer i almen praksis. Spørgeskemaet blev omformuleret, så spørgsmålene henvendte sig til praktiserende læger. Skemaet indeholdt 40 spørgsmål fordelt på fem hovedområder: lægefaglige ydelser, læge- patient-forholdet, information og støtte, tilgængelighed samt organisation af ydelser. Lægerne blev anmodet om at prioritere spørgsmålene på en fempunktsskala.

Resultater: I alt 577 (63,4%) besvarede spørgeskemaet. Lægerne prioriterede som hovedområde læge-patient-forholdet højest. Det højest prioriterede enkeltspørgsmål var, at den praktiserende læge skulle garantere tavshedspligten, mens det lavest prioriterede spørgsmål var, at lægerne skulle informere om patientorganisation og støtteorganisation.

Diskussion: De alment praktiserende læger prioriterer spørgsmål vedrørende læge-patient-forholdet og de lægefaglige kerneydelser højest, mens servicerelaterede aspekter har lavere prioritet. Ved sammenlignet med undersøgelser om patienters prioritering findes der stor overensstemmelse mellem, hvad de praktiserende læger og patienterne finder vigtigst.

Kendskab til patienters og praktiserende lægers prioriteringer af forskellige ydelser i almen praksis er en af forudsætningerne for en dybere forståelse af læge-patient-forholdet og tilrettelæggelse af ydelser i almen praksis. Dette har samtidig betydning for, at patientforløb kan tilrettelægges mest hensigtsmæssigt. Der er gennemført en del undersøgelser, der belyser, hvordan patienter vurderer kvaliteten af ydelser i almen praksis [1-3]. Der er ligeledes gennemført nogle undersøgelser, som belyser, hvilke aspekter der er vigtigst for patienterne i almen praksis [4-7]. Der er imidlertid kun gennemført få studier, som belyser, hvad de praktiserende læger finder vigtigst [6, 7]. Ingen af disse studier omfattede alle aspekter i relation til ydelser i almen praksis. I enkelte fokuserede man på specifikke patientgrupper [8, 9] og andre inkluderede kun et begrænset antal aspekter [6, 10]. Kun i en enkelt undersøgelse fra Holland er forskellene hos hollandske patienters og lægers prioriteringer belyst [11]. I en tidligere undersøgelse har vi belyst, hvad der er vigtigt i daglig klinik for patienter i almen praksis i Danmark [12]. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvad der er vigtigst for de praktiserende læger.

Materiale og metoder
Studiepopulation

Fra Kommunedatas yderregister over alment praktiserende læger blev der udtrukket 924 tilfældige alment praktiserende læger. For at sikre en så nuanceret og uafhængig besvarelse som muligt kunne kun en læge pr. ydernummer udtrækkes. Størrelsen på udtrækket var baseret på en styrkeberegning med forventet svarprocent på 70 (type 1- og type 2-fejl på henholdsvis 5% og 10% samt minimal relevant difference (MIREDIF) på 10%). Fra det primære udtræk måtte fem ekskluderes, idet fire havde deltaget i pilotafprøvning af undersøgelsen og en var medlem af projektgruppen. Der blev derfor udsendt spørgeskema til 919 læger.

Spørgeskemaet

Spørgeskemaet var udviklet i forbindelse med gennemførelsen af et EU BIOMED-projekt med henblik på at belyse patienters prioriteringer i almen praksis i otte lande [5, 12]. Spørgeskemaet blev udarbejdet på engelsk og oversat efter en standardiseret procedure [13]. Spørgeskemaet blev omfor- muleret således, at spørgsmålene henvendte sig til alment praktiserende læger. Spørgeskemaet indeholdt 40 spørgsmål, som var fordelt med otte spørgsmål i fem spørgsmålssektioner, der omfattede: den lægefaglige ydelse, læge-patient-forholdet, information og støtte, praksistilgængelighed og or- ganisering. Dertil kom spørgsmål om lægen og lægens praksis. Lægerne blev anmodet om at prioritere hvert spørgsmål på en 5-punktsskala fordelt over kategorierne fra »ikke vigtigt« til »yderst vigtigt«.

Inden endelig udsendelse blev der gennemført en pilot- afprøvning, hvorpå det endelige spørgeskema blev udformet. Spørgeskemaet blev udsendt maj 1999, og der blev udsendt påmindelse sammen med nyt spørgeskema til læger, der ikke havde svaret efter to uger.

Analyser

Hvert spørgsmål blev scoret ved at beregne andelen af læger, der angav spørgsmålet som meget/yderst vigtigt. Hvert spørgsmål blev rangstillet på basis af denne score. Hver af de fem spørgsmålssektioner blev rangstillet indbyrdes ved at beregne det gennemsnitlige antal læger, der pr. spørgsmål havde svaret meget/yderst vigtigt.

Lægerne blev inddelt i undergrupper efter køn, alder (≤ 50 år, > 50 år), praksistype (solo-, gruppe- eller kompagniskabspraksis), ugentlig arbejdstid (≤ 45 timer, > 45 timer), antal patienter pr. læge på ydernummer (≤ 1.500, > 1.500) samt praksisbeliggenhed (land, by eller blandet land og by). For hver undergruppe blev samtlige spørgsmål rangstillet på samme vis som for samtlige respondenter. De ti højest prioriterede spørgsmål for hver subpopulation blev herefter identificeret.

Til analyserne blev benyttet SPSS version 9.0.

Resultater

I alt responderede 626 praktiserende læger på henvendelsen. Af disse angav ni, at de ikke kunne deltage grundet orlov, sygdom og praksisophør, hvorfor det maksimale opnåelige antal spørgeskemaer var 910. Fyrre respondenter ønskede ikke at deltage. En endelig besvarelse forelå for 577 (63,4%) praktiserende læger.

Tabel 1 viser karakteristika for læger, der havde besvaret spørgeskemaet sammenholdt med alment praktiserende læger i hele landet.

Af de fem spørgsmålssektioner blev sektionerne »læge- patient-forholdet« og »lægefaglige ydelser« prioriteret højest, efterfulgt af 87;tilrettelæggelse og organisation«, »tilgængelighed« og »information og støtte« (Tabel 2 ). I tredje kolonne vises spørgsmålets rang blandt samtlige 40 spørgsmål og i fjerde kolonne andelen af læger, der svarede meget/yderst vigtigt.

I Tabel 3 er de højest prioriterede spørgsmål for hver undergruppe vist. Det ses, at der skulle i alt 17 spørgsmål til at dække alle gruppers ti højest prioriterede spørgsmål.

Diskussion

Undersøgelsen viser, at de praktiserende læger prioriterede spørgsmålssektionerne »læge-patient-forholdet« og »lægefaglige ydelser« højest, efterfulgt af »tilrettelæggelse og organisation«, »tilgængelighed« og »information og støtte«. Herved adskiller lægernes prioriteringer sig fra patienternes, idet patienter prioriterede »lægefaglige ydelser« og »tilgængelighed« højest [5, 12].

Undersøgelsen er baseret på et tilfældigt udtræk af praktiserende læger (ydere) i Danmark. Der blev kun udtrukket en læge pr. ydernummer. Denne fremgangsmåde betyder, at læger i kompagniskab kunne forventes at blive underrepræsenteret. Fordelingen i relation til praksistype bekræfter, at undersøgelsen har en større andel af solopraksis og en mindre andel af kompagniskabspraksis sammenholdt med praksistællingen (Tabel 1). Dog sikredes en så uafhængig besvarelse som muligt ved at minimere problemet med cluster-sampling . Andelen af kvinder i undersøgelsen er lavere end i praksistællingen. Det kan forklares med at færre kvinder end mænd har solopraksis. Med hensyn til praksisstørrelse og lægens alder svarer denne undersøgelsespopulation til praksistællingen. Besvarelsesprocenten er på samme niveau som andre tilsvarende undersøgelser [14].

Der er i undersøgelsen gjort store anstrengelser for at sikre indholdsvaliditeten af det anvendte spørgeskema ved at inddrage eksplicitte litteraturevalueringer og resultater fra kvali-tative interviews og fokusgrupper [4, 15, 16]. Spørgeskemaet må således antages at omfatte de væsentligste aspekter vedrørende ydelser i almen praksis.

De tre enkeltspørgsmål, der blev prioriteret vigtigst af lægerne var, »at lægen skal garantere, at tavshedspligten overholdes«, »at lægen skal gøre patienten så tryg, at denne frit kan fortælle om sine problemer«, samt »at lægen skal leve op til accepteret viden om god behandling« (Tabel 3). Af væsentlige forskelle mellem undergrupperne skal nævnes, at kompagniskabslægerne prioriterede samarbejdet mellem lægen og andre ansatte i praksis højt, hvilket ikke var udpræget blandt læger i gruppepraksis (Tabel 3). Landlæger prioriterede hjemmebesøg højere end bylæger. Det fremgår ligeledes, at landlæger prioriterede lægens rolle som koordinator langt højere end bylæger eller læger i »blandede« land- og bypraksis. Der-imod prioriterede bylæger patientens ret til autonomi meget højere end landlæger. Det kan ligeledes bemærkes, at kvindelige læger prioriterede håndtering af psykiske komponenter af dårligt helbred en del højere end mandlige kolleger (Tabel 3).

Helt overordnet viser denne undersøgelse ikke overraskende, at praktiserende læger prioriterer centrale spørgsmål vedrørende læge-patient-forholdet højest sammen med spørgsmål om de lægefaglige kerneydelser (Tabel 3).

Sammenligner man alment praktiserende lægers prioriteringer med patienters, er der god overensstemmelse med, hvad der betragtes som vigtigt [5, 12]. Blandt de ti højest prioriterede spørgsmål af spørgeskemaets 40 spørgsmål, er der således sammenfald for syv spørgsmåls vedkommende. Lægernes tre prioriteter blandt de ti højeste, der adskilte sig fra patienternes var »at den praktiserende læge skal forstå patien-tens ønsker«, »at den praktiserende læge skal vejlede patienten i at tage medicin korrekt« samt »at der er et godt samarbejde mellem læger og de øvrige ansatte i praksis«.

Hverken alment praktiserende læger eller patienter har prioriteret ventetidsaspekter højt. Dette tema har politisk og administrativt haft en betydelig plads i den sundhedspolitiske debat, men den spiller tilsyneladende ingen stor rolle i hverken lægernes eller patienternes prioritering. En undersøgelse har belyst, hvorledes hollandske alment praktiserende læger og patienter prioriterede de samme spørgsmål, som indgår i denne undersøgelse [11]. Samstemmende med vores undersøgelse viste den hollandske under-søgelse, at der var stor overensstemmelse mellem lægernes og patienternes prioriteringer. Undersøgelsen viste, at ventetidsaspekter såsom, »at kunne få en tid til konsultation inden for kort tid« og »at kunne komme til at tale med lægen i telefonen« blev prioriteret højere af patienterne end af lægerne. Dette bekræfter ligeledes, at prioritering af visse kvaliteter i relation til ydelser i almen praksis er universelle, mens andre aspekter er kulturspecifikke [5].

Jan Mainz, Det Nationale Indikator Projekt, Stenvej 25 st., DK-8270 Højbjerg.

Antaget den 22. oktober 2003.

Aarhus Universitet, Institut for Almen Medicin og Forskningsenhed for Almen Medicin.

1. Wensing M, Grol R, Smits A. Quality judgements by patients on general practice care. Soc Sci Med 1994;38:45-53.
2. Pascoe GC. Patient satisfaction in primary health care: a literature review and analysis. Eval Program Plann 1983;6:185-210.
3. Lewis JR. Patient views on quality care in general practice: literature review. Soc Sci Med 1994;39:655-70.
4. Wensing M, Jung HP, Mainz J et al. A systematic review of the literature on patient priorities for general practice care. Soc Sci Med 1998;47:1573-88.
5. Grol R, Wensing M, Mainz J et al. Patient priorities with respect to general practice care: an international comparison. Fam Pract 1999;6:4-11.
6. Hagman E, Rehnstrøm T. Priorities in primary health care. Scand J Prim Health Care 1985;3:187-200.
7. Smith CH, Armstrong D. Comparison of criteria derived by government and patients for evaluating GP services. BMJ 1989;299:494-6.
8. Hares T, Spencer J, Gallagher M et al. Diabetes care: who are the experts? Qual Health Care 1992;1:219 -24.
9. Satcher D, Kosecoff J, Fink A. Results of a need assessment strategy in developing a family practice programme in an inner city community. J Fam Pract 1980;10:871-9.
10. Hyatt JD. Perceptions of the family physicians by patients and family physi-cians. J Fam Pract 1980;10:295-300.
11. Jung HP, Wensing M, Grol R. What makes a good general practitioner: do patients and doctors have different views? Br J Gen Pract 1997;47:805-9.
12. Mainz J, Olesen F, Vedsted P. Hvad forventer patienterne af de praktiserende læger? Ugeskr Læger 1998;160:4876-81.
13. Kvamme O, Mainz J, Helin A et al. Metodological problems concerning translations of questionnaires. Nord Med 1998;113:363-6.
14. Wensing M, Mainz J, Kvamme O et al. Effect of mail reminders on the response rate in surveys among patients in general practice. J Clin Epidemiol 1999;52:585-7.
15. Wensing M. Patients evaluate general practice [ph.d.-afhandl). Nijmegen: University of Nijmegen, Centre for Quality of Care Research, 1996.
16. Mainz J. Problemidentifikation og realitetsvurdering i sundhedsvæsenet. (ph.d.-afhandl). København: Munksgaard, 1996.