Hvorfor og hvornår behandles aktiniske keratoser – en gennemgang af et Cochranereview

Aktiniske keratoser (AK) betragtes som præmaligne forandringer, der primært findes i stratum basale i epidermis og klinisk først ses som små, rødlige forandringer i solskadet hud. Der kommer tiltagende keratinisering, der føles som sandpapir og kan ses i side-
lys (grad 1-AK). Når keratiniseringen bliver direkte synlig, taler man om (grad 2-AK), og når keratiniseringen bliver tyk, kaldes den (grad 3-AK) [1]. Keratiniseringen kan blive op til 1 cm i tykkelse. Fra et
tidligt stadie kan AK være let kløende, og når de bliver hyperkeratotiske kan de hænge fast i tøjet og
være kosmetisk utiltalende. 80% af AK sidder i solskadede områder på armene, i ansigtet og på skalpen, hvor de kan blive ekstremt tykke [2]. Der er risiko
for gennemvækst til dermis, og den præmaligne
tilstand er da progredieret til planocellullært karcinom (SCC) [3]. I et prospektivt studie med et års
observationstid fandt man, at 60% af SCC opstod
i AK-læsioner [4]. Tiden fra AK til SCC er ca. to
år [5].

VURDERING AF COCHRANERESULTATET

Det er værd at notere sig, når man sammenligner de forskellige behandlingsmuligheder, at grundlaget for sammenligningerne halter, idet nogle studier er udført over for placebo, mens andre er udført over for andre aktive behandlinger. Desuden er nogle stoffers effekt undersøgt på tidlige grad 1-AK, mens andre er undersøgt på let hyperkeratotiske, følbare AK. Der er ikke differentieret mellem disse i artiklen, men det er relevant, idet AK er vanskeligere at behandle jo mere hyperkeratotiske de er [6].

I praksis er behandlingsvarigheden en vigtig faktor. Denne går lige fra en enkelt behandling, 2-3 dages behandling til 90 dages behandling. Ud over dette er graden af toksicitet og inflammation (hudirritation) vigtig for graden af komplians ved de længerevarende hjemmebehandlinger.

En anden vigtig faktor er kravet om et excellent kosmetisk resultat, specielt da de fleste behandlinger sker i ansigtet. Her fejler de fleste »gamle« behandlinger som kryoterapi og curettage, ligesom de ikke er velegnede til behandling af større hudområder (field-terapi), hvilket må anses for at være relevant i næsten alle tilfælde (Figur 1).

Nedenfor angives et lille udvalg af behandlin-ger, der er relevante for vore hjemlige forhold. På grund af de nævnte problemstillinger skal sammenligningerne tages med forbehold. Koncentrerer vi
os om, hvor mange ud af 100 personer med adskil-lige AK der kureres, ser forholdet således ud (data fra Cochranereview): 1) Fotodynamisk terapi med 5-aminolevulinsyre eller methylaminolevulinat angives at kurere omkring 59 personer ved én behandling udført af en læge. 2) Ingenolmebutat kurerer omkring 33 personer ved hjemmebehandling i 2-3 dage. 3) 5-fluorouracil 5% kurerer > 37 personer ved behandling 2 × daglig i ca. 20 dage. 4) Imiquimod kurerer omkring 37 personer ved ca. 28 dages behandling, 3 × ugentlig. 5) Diclofenac kurerer ca. 31 personer ved 90 dages behandling, 2 × daglig.

Set ud fra et komplianssynspunkt er behandlinger, der udføres af en læge, såsom fotodynamisk terapi, mest sikre. Herefter kommer behandlinger med de korteste behandlingstider, hvorfor de er nævnt i den anførte rækkefølge. Andre behandlinger anvendes meget lidt eller slet ikke til formålet her i landet og er derfor ikke medtaget. Man kan også vælge at se på, hvor stor en procentdel af AK, der forsvinder ved behandlingen, hvilket kan ændre på ovennævnte vurdering.

HVORFOR BEHANDLE AKTINISKE KERATOSER?

Grad 1-AK giver sjældent mange kosmetiske gener, da de drukner i den solskadede huds mange andre forandringer. Mange henvender sig først, når hyperkeratosen er mere eller mindre fremskreden og generende, eller når tilstanden har udviklet sig til en hudtumor. I den situation er det på tide ikke kun at behandle hudtumoren (basalcellekarcinom (BCC) eller SCC), men også AK. På Bispebjerg Hospitals hudafdeling behandles 20% af patienterne med hudtumorer også for AK ved field-terapi.

En anden grund til at behandle AK er som profylakse mod SCC, som de er forstadie til. Opgørelser over, hvor mange AK der pr. år udvikler sig til SCC, er meget usikre, men tal mellem 0,025% og 16% pr. år angives [7]. Forfatterens erfaring er i overensstemmelse med det laveste tal. Overføres data fra Tyskland til Danmark vil ca. 200.000 personer i Danmark have AK, og der kommer 2% pr. år til, især personer over 50 år [8]. Stigningen med alderen er nærmest eksponentiel.

Kunne man behandle alle med AK, skulle man behandle mindst 100 personer for at hindre ét tilfælde af SCC, og da det vil være umuligt at behandle alle AK hos alle, skal man formentlig behandle mange flere personer for at forhindre ét SCC-tilfælde. Ud fra et omkostningssynspunkt vil det ikke være muligt [3]. Disse vurderinger gælder ikke for immunsupprimerede organtransplanterede patienter, hos hvem risikoen for malign transformation af AK er op til 140 gange forøget [9].

Der er en evig diskussion om nødvendigheden
af at behandle ikke kun synlige AK, men også den mellemliggende hud. Ved måling af protoporfyrin IX-fluorescens i huden efter topikal applikation af methylaminolevulinat er det tydeligt, at der ud over de synlige AK er mange flere, der er usynlige (field cancerization). Det er derfor relevant at behandle store hudområder og ikke bare hyperkeratotiske, enkeltstående AK (Figur 1). Vælger man kun at behandle enkeltstående AK, vil der meget hurtigt opstå nye behandlingskrævende AK [10].

Her er der naturligvis fokuseret på farmakologisk behandling af AK, men profylakse er vejen frem for at reducere forekomsten [3]. AK er solfremkaldt og regnes primært for at være relateret til total soldosis. Da man får ca. dobbelt så stor soldosis på skalpen som andre steder på kroppen, er denne region særligt udsat hos mænd. De generelle solråd om at reducere UV-eksponeringen er derfor vigtige, og systematisk brug af cremer med solbeskyttelsesfaktor er påvist at kunne reducere mængden af nye AK hos mennesker [3]. I dyreforsøg er det ligeledes påvist, at reduceret solstråling efter første solfremkaldte SCC forlænger tidsintervallet, indtil næste SCC opstår, så det er aldrig for sent at påbegynde en mere varsom omgang med solen.

Korrespondance: Hans Christian Wulf, Dermato-venerologisk Afdeling D42, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV.
E-mail: h.wulf@regionh.dk

Antaget: 9. oktober 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. februar 2014

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk