Hypernatriæmisk dehydrering hos nyfødte - hvorfor stigende incidens?

Introduktion: Neonatal dehydrering med hypernatriæmi er en alvorlig tilstand med risiko for cerebrale skader og død. Flere undersøgelser tyder på en stigende incidens.

Materiale og metoder: Alle børn indlagt mellem tredje og 14. levedøgn på Hvidovre Hospital i perioden 2001-2005 blev fundet via Det Grønne System. I alt 424 blev udvalgt efter udskrivningskode, der kunne tyde på dehydrering. Ved journalgennemlæsning blev børnene inkluderet ud fra følgende kriterier: gestationsalder > 35 uger og udskrevet fra barselsgang før genindlæggelse med vægttab > 10% af fødselsvægten.

Resultater: Over fem år blev i alt 89 børn indlagt med dehydrering, hvoraf de 24 havde S-natrium > 150 mmol/l. Frekvensen steg i perioden fra 2,1 til 4,9 (relativ risiko 2,5 - p = 0,0008). 40% af børnene blev indlagt efter morens henvendelse til hospitalet, mens de øvrige blev henvist fra sundhedsplejerske eller læge. Alle børn blev ammet, og kun tre havde fået tilskud før indlæggelsen. Vægttabet varierede fra 270 g til 1.100 g, svarende til 10,1-29,7% af fødselsvægten, og hovedparten var ikteriske og sløve, mens otte børn havde cerebrale symptomer. Efter væsketerapi fik to børn med komplicerende sygdom en permanent hjerneskade.

Konklusion: Modermælk er det foretrukne ernæringsmiddel til nyfødte børn, men tilskud i form af vand eller erstatning bør overvejes ved begyndende dehydrering. Speciel risiko har børn af førstegangsfødende mødre, børn med høj fødselsvægt og børn, som på dag 4-5 endnu ikke er kommet i trivsel. Vurdering af trivsel og overvejelser omkring tilskud bør foregå ved regelmæssig vejning efter 4.-5. levedøgn, og sundhedspersonalet bør informere mødrene om symptomer på dehydrering og indikationer for tilskud.

I gennem de seneste år har belægningen på danske barselsafdelinger været øget som følge af det stigende antal fødsler og centraliseringen af fødesteder. Generelt kommer mor og barn tidligere hjem, og selv om opholdet på barselsafdelingen tilrettelægges efter individuelle behov, vil amningen sjældent være fuldt etableret ved udskrivelsen fra sygehuset. Succesfuld amning er herefter betinget af barnets evne og lyst til at sutte, morens mælkeproduktion og erfaring samt støtte og rådgivning fra familie, sundhedsplejerske og læge. Amning har fået en høj prioritet på grund af talrige fordele [1], og ofte skal barnet have oplagte ernæringsproblemer, før end et tilskud bliver aktuelt. Imidlertid medfører et utilstrækkeligt væskeindtag dehydrering og elektrolytforstyrrelser, og i udtalte tilfælde kan barnet få kramper og intrakranial blødning eller trombose [2, 3].

Neonatal dehydrering med hypernatriæmi er tidligere beskrevet i Danmark [4, 5], men nyere udenlandske observationer og egne oplevelser giver mistanke om en stigende incidens [6, 7].

Materiale og metoder

CPR-nummer, dato for indlæggelse og udskrivningsdiagnose på alle børn, der blev indlagt på Børneafdelingen eller genindlagt på Barselsgangen, Hvidovre Hospital, fra den 1. januar 2001 til den 31. december 2005, blev hentet via Det Grønne System. Herefter blev 424 børn selekteret ud fra kriterierne: 1) indlæggelse inden for tredje og 14. levedøgn og 2) diagnosekode ved udskrivning tydende på dehydrering eller elektrolytforstyrrelse: E63.9, E87.0, E86.9, F50.8, F98.2, O92.4, P59.2, P59.9, P74.1, P74.2, P81.8, P92.3, P92.5, P92.8, P92.9, R62.8. Det store antal af diagnosekoder blev medtaget for at imødegå forkert kodning og dermed optimere chancen for at identificere alle dehydrerede nyfødte.

Journaler på alle 424 børn blev gennemgået for følgende inklusionskriterier: 1) gestationsalder > 35 uger, 2) udskrevet til hjemmet før indlæggelse på Hvidovre Hospital og 3) indlæggelse på grund af vægttab > 10%.

Data med relevans for undersøgelsen blev registreret anonymt.

Hvidovre Børneafdelings optageområde omfatter alle fødeafdelingerne i det, der indtil 1.1.07 hed Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S). I neonatalperioden modtager Hvidovre Hospital kun få af de børn, som er født på Frederiksberg Hospital, Rigshospitalet eller uden for H:S, og vi har ingen statistiske oplysninger fra disse hospitaler. Derfor er nærværende frekvensberegninger udelukkende baseret på børn født på Hvidovre Hospital og med bopæl inden for H:S. I perioden var der 26.234 fødsler på Hvidovre Hospital. Antallet af fødsler steg årligt med 3-4%.

Ifølge Børneafdelingens standard blev betydende dehydrering fastsat ud fra et vægttab > 10%, mens hypernatriæmi var til stede ved S-natrium > 150 mmol/l. Disse definitioner er de hyppigst anvendte i neonatologiske lærebøger og artikler [8].

Statistik

Students t-test og one-way Anova (med Students Newman-Keuls test) blev anvendt til at undersøge forskelle mellem to eller flere grupper, mens relationer mellem variable blev analyseret ved hjælp af lineær og logistisk regression. Ved hjælp af χ2 -test blev den relative risiko (RR) beregnet og gruppefordelingerne undersøgt. Til sammenligning af paritet, etnisk herkomst og køn blev oplysninger fra året 2005 benyttet. p-værdier < 0,05 blev betragtet som værende signifikante.

Resultater

I alt 89 børn opfyldte inklusionskriterierne, og alle havde bopæl i Børneafdelingens optageområde: 71 børn var blevet født på Hvidovre Hospital, ti på Frederiksberg Hospital, fire på Rigshospitalet, mens andre fire var født uden for Københavns Kommune. Der var 50 drenge og 39 piger (p = 0,57), alle velskabte og med et normalt fødselsforløb uden tegn på asfyksi (Tabel 1 ). Fireogtres børn blev indlagt på Børneafdelingen, mens de øvrige 25 blev genindlagt på barselsgangen.

Ifølge kurve r for normal intrauterin vækst [9] var et barn small for gestational age (SGA), mens ni var heavy for gestational age (HGA). Der var ingen tvillinger eller trillinger, og alle børn blev ammet ved indlæggelsen. Tre børn havde hjemme fået tilskud.

Mødrene var alle raske, og der forelå ikke journaloplysninger om behandling med medicin, som kunne påvirke mælkeproduktionen eller barnets sutteevne. Deres alder rangerede mellem 22 år og 44 år (middelværdi 31,5 år, standarddeviation (SD) 4,1), og 72% var førstegangsfødende (p = 0,027). Selv om 16 kvinder var af ikkedansk herkomst (p = 0,73), indeholdt journalerne ikke notater, som angav sproglige vanskeligheder. 40% af mødrene reagerede spontant på barnets symptomer og henvendte sig direkte til sygehuset, mens resten blev henvist fra sundhedsplejerske (41%) eller læge.

Dehydrering var en primær årsag til indlæggelsen hos samtlige 89 børn, og vægttabet varierede mellem 270 g og 1.100 g svarende til en relativ reduktion på 10,1-29,7% af fødselsvægten. Tyve børn havde tabt sig 15-20%, mens vægttabet hos andre 13 var > 20% (Figur 1 ). Andre symptomer, der medførte indlæggelse, var: 1) sløvhed hos 51% af børnene, 2) synlig ikterus hos 65%, mens 3) tre børn havde temperaturforhøjelse.

Der blev ikke rutinemæssigt taget blodprøver på børnene. Blodprøver fandtes for 53 børn (Tabel 1). S-natrium rangerede mellem 135 mmol/l og 175 mmol/l (middelværdi 151,5 mmol/l, SD 10,1), og biokemiske tegn på hyperton dehydrering blev fundet hos 24 børn med S-natrium > 150 mmol/l. Således var S-natrium positivt relateret til størrelsen af vægttabet (p < 0,001). Desuden fandtes der forhøjelse af S-carbamid (middelværdi 12,6 mmol/l, SD 8,9), mens S-kalium (middelværdi 4,3 mmol/l, SD 0,6) og pH (middelværdi 7,36, SD 0,04) begge var inden for normalområdet. S-bilirubin varierede mellem 10 μ mol/l og 651 μ mol/l (middelværdi 222,2 μ mol/l, SD 130,9), og fire børn havde hypoglykæmi med blodglukose < 2,5 mmol/l.

Umiddelbart efter indlæggelsen observeredes cerebrale symptomer hos otte børn (9%) i form af kramper eller apnø- og bradykarditilfælde. Den perorale rehydrering blev suppleret med intravenøs væske hos 24 børn, ligesom en bred antibiotisk behandling påbegyndtes i ti tilfælde, hvor der var klinisk mistanke om alvorlig infektion. I alt 14 børn havde S-bilirubinværdier, som indicerede fototerapi efter Dansk Pædiatrisk Selskabs rekommandationer, men kun et barn behøvede udskiftningstransfusion. Mistanken om infektion blev bekræftet hos et barn, som havde bakteriel sepsis og meningitis, mens et andet fik kernikterus som følge af S-bilirubin på 651 μ mol/l. Begge børn fik kliniske symptomer på hjerneskade, som er verificeret ved magnetisk resonans-undersøgelse. Andre 41 børn havde ikke tegn på sequelae ved efterundersøgelsen.

Antallet af genindlagte børn med dehydrering steg i løbet af perioden og blev omtrentlig fordoblet i 2005. Beregnet for børn født på Hvidovre Hospital og korrigeret for det stigende antal fødsler i samme tidsrum svarer det til en incidensøgning fra 2,1 til 4,9. I 2005 var RR for indlæggelse 2,5 sammenlignet med de tre første år (95% konfidensinterval (KI): 1,5-4,1; p = 0,0008). Omkring en tredjedel af børnene havde markant hypernatriæmi (S-natrium > 150 mmol/l), og denne fordeling var konstant over årene (Tabel 1).

Hypernatriæmi blev først observeret efter fjerde levedøgn, mens ni børn allerede på det tidspunkt havde et vægttab > 10% (Figur 2 ).

Fra 2003 bemærkes, at børn og mødre har et kortere barselsophold på sygehus, idet indlæggelsestiden falder signifikant fra tre dage til 2,4 dage (p = 0,021). I regressionsanalysen påvirker længden af barselsopholdet dog ikke vægttabets størrelse, som derimod er tæt relateret til barnets alder ved genindlæggelsen. Således tiltager graden af dehydrering med barnets postnatale alder. Barnets køn, dets gestationsalder og fødselsvægt samt mors alder synes at være uden betydning for vægttabet (Tabel 2 ).

Hvorvidt barnet indlægges med hyperton dehydrering eller ej, afhænger hverken af forhold omkring barnet, forhold omkring moren eller alder ved henholdsvis udskrivelse fra barselsgang og genindlæggelse. Derimod viser den logistiske regressionsanalyse, at risikoen for hypernatriæmisk dehydrering alene stiger med graden af det relative vægttab (p = 0,002).

Diskussion

Resultaterne af nærværende undersøgelse støtter udenlandske observationer i, at der indlægges et stadigt stigende antal nyfødte børn med et for stort vægttab og en meget høj natriumkoncentration i blodet. Undersøgelsen er dog retrospektiv og mangler en kontrolgruppe, hvorfor det er vanskeligt at fremhæve egentlige årsagsforhold. Nogle faktorer skal imidlertid fremhæves.

Hovedparten af mødrene var førstegangsfødende, og det er velkendt, at netop deres børn har en øget risiko for dehydrering. Dels mangler kvinderne ammeerfaring og sammenligningsgrundlag, og dels har de en markant lavere mælkeproduktion i den første uge end flergangsfødende [10]. Endvidere vil især førstegangsfødende mødre være påvirket af »det spædbarnsvenlige initiativ«, der promoverer brystmælk som eneste ernæring til nyfødte medmindre en medicinsk tilstand indicerer tilskud [11, 12]. Modermælk til barnet forebygger udvikling af allergi, styrker immunforsvaret og har en tilsyneladende gunstig virkning på barnets udvikling [13]. Den øgede opmærksomhed har medført, at mere end 95% af mødrene i dag ammer deres barn ved udskrivelsen fra barselsgangen, og hjemme opretholdes det høje ønske om en vellykket amning tilsyneladende i en sådan grad, at kun tre børn i dette studie havde fået tilskud inden indlæggelsen.

Opholdet på barselsgangen tilrettelægges efter hensyn til familiens behov, og førstegangsfødende tilbydes som regel en længere indlæggelse for at etablere amningen og øge moderens viden om barnets behov og pleje. Undersøgelsen viser, at varigheden af barselsopholdet gradvist er reduceret i takt med det stigende fødselstal på 12% i gennem perioden 2001-2005 (data ikke vist), men dette forhold synes ikke at kunne forklare den stigende incidens af neonatal dehydrering. Alligevel forekommer længden af barselsopholdet at være væsentlig for vejledningens kvalitet og identifikation af eventuelle problemer. Alle nyfødte børn har et fysiologisk vægttab over de første tre levedage, og ved et kort barselsophold vil mange børn udskrives, før de kommer i trivsel [14].

Fordelingen i studiet viser en overrepræsentation af børn med en stor fødselsvægt. Det er sædvanligt, at der rettes en speciel professionel interesse mod små og lavvægtige børn, mens de store børn generelt opfattes som værende i bedre vigør. HGA-børn vil dog ofte have rigelige fedtdepoter, som i starten støtter metabolismen via forbrænding og giver nedsat appetit. Børnenes behov for kalorier rettes således mod idealvægten og ikke mod overvægten, hvorfor de har risiko for et større vægttab.

Vægttabets størrelse var tæt relateret til barnets alder ved indlæggelsen, og kun 10% af børnene blev genindlagt før femte levedøgn. Det er således i hjemmet, hv or det er sundhedsplejerskens opgave at føre tilsyn og give vejledning, at tegnene på dehydrering bliver synlige. Denne undersøgelse gør det umuligt at bestemme tidspunktet for og antallet af sundhedsplejerskebesøg hos det enkelte barn, men mindre end halvdelen af børnene blev indlagt af sundhedsplejerske, og kun tre børn havde fået tilskud i hjemmet.

De kliniske tegn på dehydrering er snigende og uspecifikke med sløvhed og ikterus, som de hyppigst forekommende. Tilstedeværelse af hypernatriæmi er på flere måder uheldigt, idet turgor og det ekstracellulære rum længe bliver opretholdt som følge af hyperosmolariteten. Regelmæssig og præcis vejning vil dog tidligt kunne afsløre den faldende vægt og således indicere terapi, før tilstanden bliver livstruende.

Svær dehydrering med samtidig hypernatriæmi kan have alvorlige konsekvenser i form af cerebrale katastrofer og død. Forekomst af ledsagesymptomer er hyppigt beskrevet kasuistisk, og i en nyligt publiceret amerikansk undersøgelse er den angivet til at være 17% [7]. Under indlæggelsen blev cerebrale symptomer observeret hos 9% af vores børn, og mindst to fik permanent hjerneskade. Disse to børn havde dog også en anden alvorlig sygdom, hvorfor det er umuligt at afgøre, om den hypernatriæmiske dehydrering i sig selv har bidraget til læsionerne. Vi udførte ikke en systematisk efterundersøgelse, men fandt ikke tegn på senfølger hos de børn, som havde et ambulant efterforløb eller en senere indlæggelse. Der er dog klar evidens for, at hyperton dehydrering er en yderst risikabel tilstand, som bør undgås. I tidligere publicerede danske artikler har man påpeget problemet og foreslået hyppig vægtkontrol som præventiv løsning [4, 5, 15], men til trods herfor indtræder tilstanden tilsyneladende med øget hyppighed. I 2005 var frekvensen for genindlæggelse på Hvidovre Hospital 4,9, og såfremt tallet er repræsentativt for hele Danmark, svarer det til en årlig indlæggelse af 300 børn med en samlet indlæggelsestid på over 2.500 dage.

Løsningsforslag kunne være: 1) Modermælk er det foretrukne ernæringsmiddel, men barselspersonale, sundhedsplejerske og egen læge bør overveje tilskud i form af vand eller erstatning ved tegn på vægttab > 10%. 2) Mødrene og især førstegangsfødende skal gøres opmærksomme på risikoen for dehydrering og symptomerne herpå, og midlertidigt tilskud ved begyndende dehydrering skal ikke opfattes som en mislykket amning. 3) Børnene skal vejes med en nøjagtig vægt - helst allerede fra fjerde- eller femtedagen [16]. Hvis sundhedsplejersken ikke har mulighed for fremmøde på dette tidspunkt, kunne vejningen foretages af en sygeplejerske i forbindelse med PKU-prøve eller hørescreening. Ved manglende trivsel overvejes tilskud og opfølgning arrangeres. 4) Sundhedsplejerskens første besøg bør afholdes inden det syvende levedøgn.

Mette Reilev, Børneafdelingen, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.

E-mail: mette.reilev@gmail.com

Antaget: 21. august 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet