Hypertension hos gravide

Hypertension under graviditet defineres ligesom hos ikkegravide som et blodtryk, der vedvarende er ≥ 140/90 mm Hg. Det forekommer hos ca. hver tiende gravide [1], og der skelnes mellem fire typer af hypertension:

1. Kronisk hypertension . Hypertension, der er dia-gnosticeret før graviditeten eller før 20 graviditetsuger. Ofte essentiel hypertension.

2. Gestationel hypertension . Debut efter 20 graviditetsuger hos en forud rask gravid, ingen proteinuri.

3. Præeklampsi/eklampsi . Graviditetsbetinget hypertension med proteinuri og ved eklampsi tillige universelle krampeanfald. Kommer i reglen i 3. trimester, men er set så tidligt som efter 20 svangerskabsuger.

4. Kronisk hypertension med præeklamptisk overbygning .

Kronisk hypertension er associeret med en øget fore-komst af præeklampsi, præterm fødsel, intrauterin fosterdød, væksthæmning hos fosteret samt neonatal mortalitet og morbiditet [2]. Derudover er der risiko for udvikling af svær hypertension med alvorlig hypertensiv organpåvirkning som f.eks. cerebral katastrofe hos kvinden.

Gestationel hypertension er i lette tilfælde ikke ledsaget af øget risiko for graviditetskomplikationer. Gestationel hypertension kan dog i 10-50% af tilfældene progrediere til præeklampsi eller svær hypertension (blodtryk (BT) ≥ 160/110 mm Hg), og begge disse tilstande er ledsaget af en betydelig risiko for mor og barn [2].

Præeklampsi forekommer, når hypertension er ledsaget af proteinuri (≤ 1+ ved stiks af steril midtstråleurin eller ≥ 300 mg/24 timer). Præeklampsi er associeret med en betydelig risiko for alvorlige komplikationer hos mor og barn, så som placentaløsning, faretruende blødning (DIC), lungeødem, lever- og nyresvigt samt cerebrale katastrofer, der i yderste konsekvens kan føre til maternel død. De føtale komplikationer er især væksthæmning som følge af placentainsufficiens, præmaturitet (grundet iatrogent betinget præterm fødsel), intrauterin fosterdød og cerebral parese. Forløsning er den eneste effektive behandling af tilstanden, og derfor fører præeklampsi ofte til præterm forløsning.

Kronisk hypertension kompliceres hos ca. 25% af præeklampsi ofte i en tidligt indsættende svær form, der fører til præterm forløsning.

Behandling af let hypertension i graviditeten

Formålet med antihypertensiv behandling i gravidi-teten er at mindske risikoen for komplikationer hos mor og barn. Desværre har medicinsk behandling af let til moderat hypertension i graviditeten (kronisk eller gestationel) aldrig været vist at kunne forebygge præeklampsi hos den enkelte kvinde [3]. Medicinsk behandling reducerer risikoen for progression til svær hypertension, mens en reduktion i forekomsten af præeklampsi, præterm fødsel, væksthæmmede fostre og perinatale dødsfald ikke er dokumenteret [3].

Internationale retningslinjer for behandling af hypertension i graviditeten varierer en del, men generelt anbefales det at starte mere forsigtigt hos gravide end hos ikkegravide. I Canada anbefales det at indlede antihypertensiv behandling ved blodtryk = 140/90 mm Hg og stile mod et diastolisk blodtryk på 80-90 mm Hg [4], mens man i Australien anbefaler at påbegynde antihypertensiv behandling ved blodtryk over 160/90 mm Hg [5]. De amerikanske retningslinjer er meget konservative, idet der anbefales observation uden antihypertensiv behandling, til blodtrykket overstiger 160/105 mm Hg.

Ved ukompliceret gestationel hypertension, der er udviklet i slutningen af graviditeten, vil mange i Danmark afvente start af antihypertensiv behandling til blodtrykket er ≥ 160 mm Hg systolisk og/eller ≥ 110 mm Hg diastolisk. Hos kvinder med kronisk hypertension må det generelt anbefales at behandle til et normalt blodtryk på < 140/90 mm Hg. Et nyligt dansk studie tyder således på, at antihypertensiv behandling ved blodtryk > 135/85 mm Hg hos gravide type 1-diabetikere med mikroalbuminuri eller diabetisk nefropati kan reducere forekomsten af præeklampsi og for tidlig fødsel [6]. Den antihypertensive behandling blev så vidt muligt optitreret til et blodtryk < 135/85 mm Hg og albuminudskillelse < 300 mg/24 timer. I studiet anvendtes primært methyldopa, labetalol og protraheret nifedipin. Kvinder, der før graviditeten var i diuretisk behandling, fortsatte i uændret dosering under graviditeten, mens angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere blev seponeret.

Det er vigtigt at risikovurdere gravide kvinder med kronisk hypertension. Let essentiel hypertension uden organpåvirkning, der er velkontrolleret på et medikament, er karakteriseret ved lav risiko for komplikationer i graviditeten. Alle andre med kronisk hypertension skal betragtes som havende høj risiko og behandles som svær hypertension, selv om det sidst målte blodtryk er tilfredsstillende [2, 7, 8]. Kvinder med svær hypertension har 50-75% risiko for at udvikle præeklampsi, 25-40% risiko for væksthæmning af fosteret og 10-20% risiko for placentaløsning [2, 8].

Behandling af svær hypertension

Der er konsensus om akut behandling af svær hypertension i graviditeten, defineret som blodtryk ≥ 160/110 mm Hg, på grund af den øgede maternelle risiko for cerebrale katastrofer. Det er vigtigt at undgå drastisk blodtryksreduktion, idet autoregulationen af placentas gennemblødning er begrænset. En reduktion af det maternelle blodtryk kan således føre til kompromitteret gennemblødning af placenta og føtalt distress (Figur 1 ), ligesom en pludselig sænkning af et stærkt forhøjet blodtryk til normale værdier kan udløse iskæmiske forandringer i patientens hjerne og hjerte samt synstab pga. retinaiskæmi.

Vi vil ikke her omtale anden behandling af kvinder med præeklampsi, som inkluderer krampeprofylakse med magnesiuminfusion, steroidbehandling til lungemodning af fosteret og rettidig forløsning, som den ultimative behandling [8].

Valg af antihypertensiva i graviditeten

Methyldopa er fortsat førstevalg ved behandling af hypertension hos gravide i Danmark og mange andre steder i verden [3]. Der er ikke påvist negativ indflydelse på hverken den uteroplacentale gennemblødning eller den føtale hæmodynamik i øvrigt. I et opfølgningsstudie af syvårige børn, hvis mødre i graviditeten blev behandlet med methyldopa, kunne der ikke påvises en påvirkning af barnets intelligens i forhold til en kontrolgruppe [3].

Betablokkere kan anvendes til gravide og er ikke associeret med teratogenicitet, men langtidsanvendelse heraf i graviditeten er muligvis associeret med væksthæmning af fostret [3]; specielt ved brug i 2. trimester. Intravenøs behandling med betab lokkere har endvidere været koblet til øget forekomst af føtal bradykardi. Alligevel er labetalol, en nonselektiv betablokker med vaskulær alfareceptorblokerende virkning, ekstensivt undersøgt under graviditet og har opnået vid udbredelse hos gravide kvinder og anvendes rutinemæssigt i Danmark [3]. Labetalol kan også anvendes intravenøst ved svær hypertension under samtidig tæt overvågning af den føtale hjerterytme.

Calciumantagonister kan ligeledes anvendes til gravide. Nifedipin, verapamil eller andre calciumantagonister er ikke påvist at være associeret med teratogenicitet. Nifedipin er den mest studerede calcium-antagonist i graviditeten og sænker ikke den uterine blodgennemstrømning, og anvendelse af langsomt resorberbare præparationer af nifedipin anbefales [8]. På grund af risiko for kraftigt blodtryksfald, der kan kompromittere blodgennemstrømningen til fosteret, anbefales kun anvendelse af hurtigtvirkende nifidipin i enkeltstående tilfælde (i tablet- og ikke kapselformulering). Calciumantagonister kan ligesom andre antihypertensiva anvendes sammen med magnesiumsulfat, som er hyppigt anvendt til at forebygge krampetilfælde ved præeklampsi [8].

Hydralazin, som relakserer den glatte muskulatur i arteriolerne, har tidligere været meget anvendt til akut behandling af gravide med svær hypertension, men er nu afregistreret og overvejende erstattet af andre midler med færre bivirkninger såsom intravenøs labetalol.

Diuretika undgås som hovedregel, da kvinder med præeklampsi er hæmokoncentrerede med reduceret plasmavolumen. Diuretikabehandling af kvinder med præeklampsi kan således potentielt reducere placentagennemblødningen og dermed inducere føtalt distress [3]. Hvis kvindens grundsygdom kræver diuretikabehandling før graviditeten, som ved hjertesygdom eller diabetisk nefropati, er der dog gode erfaringer med at fortsætte denne behandling under graviditeten.

ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister (ARB) er kontraindicerede under graviditet, da stofferne kan give føtale misdannelser, intrauterin fo-sterdød og neonatal anuri. En registerundersøgelse har vist, at stofferne er teratogene [9]. Accidentel anvendelse i 1. trimester anses normalt ikke som indikation for abort, da risikoen er forøget med faktor 2-3. Reninhæmmeren aliskiren bør heller ikke anvendes under graviditet.

Acetylsalicylsyre og statiner

Acetylsalicylsyre er ligeledes hyppigt anvendt hos kvinder med kronisk hypertension og kan muligvis reducere forekomsten af præeklampsi hos disse kvinder og andre med høj risiko for denne komplikation [10]. At fortsætte med en allerede bestående behandling med acetylsalicylsyre eller opstart af acetylsyrebehandling efter 1. trimester synes derfor hensigtsmæssig hos gravide kvinder med hypertension og andre med stor risiko for at udvikle hypertensive komplikationer i graviditeten. Tilskud af vitaminer og antioxidanter har ikke vist sig at kunne forebygge præeklampsi. Kolesterolsænkende medikamenter såsom statiner anvendes ofte hos kvinder med kronisk hypertension, men er kontraindicerede under graviditet, idet de påvirker lipidsyntesen hos mor og foster.

Valget af antihypertensiva ved amning

Metyldopa kan anvendes under amning [8]. Atenolol og metoprolol opkoncentreres i ammemælk og bør så vidt muligt undgås, mens dette ikke er tilfældet for labetalol og propranolol, hvorfor disse kan anvendes. Både captopril og enalapril udskilles kun i meget små mængder i ammemælk, og anvendelse af disse præparater skønnes at være forenelige med amning [8]. Erfaringer med andre ACE-hæmmere og ARB er sparsom. Diuretika kan mindske mælkeproduktionen, men dette er i praksis ikke det store problem hos kvinder, der allerede er i behandling med diuretika. De hypertensive forandringer, der er induceret af graviditeten, kan forværres i de første fem dage efter fødslen, men svinder spontant i de fleste tilfælde i løbet af få uger.

Konklusion

Hypertension i graviditeten opdeles i kronisk hypertension, gestationel hypertension, præeklampsi og kronisk hypertension kompliceret af præeklampsi. Gravide med kronisk hypertension med høj risiko for komplikationer i graviditeten skal identificeres og tilbydes omhyggelig antihypertensiv behandling og tæt obstetrisk overvågning. Methyldopa og labetalol er førstevalgspræparater, calciumantagonister kan anvendes, mens ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere og reninhæmmere er kontraindicerede under graviditeten.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Elisabeth R. Mathiesen , Endokrinologisk Afdeling 2132,

Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: em@rh.dk

antaget: 4. marts 2009

interessekonflikter: Ingen